Roboter-assistierte Chirurgie der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

 

 

Das da Vinci Surgical System ist eine hochentwickelte Plattform entwickelt um technisch schwierige chirurgische Operationen minimal-invasiv mittels Schlüssellochtechnik durchführen zu können. Mit dem Telemanipulator "Da Vinci" lassen sich feinste mikrochirurgische Techniken endoskopisch über kleine Zugänge am Körper vornehmen.
Die Anlage besteht aus zwei wesentlichen Komponenten: der Steuerkonsole und den Roboterarmen. Der Chirurg sitzt etwa drei Meter vom Operationstisch entfernt an der Steuerkonsole. Ein Computer überträgt die Bewegungen der Instrumente an der Konsole an die Roboterarme, die mit Hilfe von bis zu drei (auswechselbaren) endoskopischen Mikroinstrumenten die eigentliche Operation am Patienten vornehmen. Eine Kamera an der Patientenbehandlungseinheit liefert ein hochauflösendes 3-D-Videobild des Operationsfelds in 20- bis 30-facher Vergrößerung an den Operateur. Die Hände des Chirurgen ruhen unterhalb des Monitors und handhaben die Instrumente mit der gleichen Flexibilität wie bei der offenen Chirurgie. Besser noch: Die Übersetzung der Bewegungen von der Konsole auf die Instrumente ist zitterfrei und kann individuell eingestellt werden. Beispiel: Dreht der Chirurg seine Hand um zehn Zentimeter, bewegen sich die Instrumente nur um einen Zentimeter. Auf diese Weise kann der Chirurg wesentlich exakter arbeiten und selbst feinste Nähte komplikationslos anbringen.

Überflüssig wird der Chirurg durch den Roboter nicht. Ganz im Gegenteil: Er sitzt zwar entfernt vom Patienten, überlässt dem System aber zu keiner Zeit die Kontrolle über die Operation. Der Roboter unterstützt den Chirurgen und verhilft ihm zu mehr Präzision. Die Entscheidung, welcher Schritt als nächstes erfolgt, liegt immer ausschließlich beim Chirurgen.

Erkrankungen bei denen zur Zeit der Einsatz des da Vinci-Systems möglich ist:
Thymuserkrankungen                                              Krankhaftes Übergewicht
Sodbrennen                                                              Magentumore
Dickdarm- & Bauchspeicheldrüsenerkrankungen

Minimal invasive Thoraxchirurgie / Schlüsselloch-Chirurgie

Die Minimal invasive Thoraxchirurgie wird auch Schlüsselloch-Chirurgie gennant und umfasst Operationsmethoden, die sich durch eine geringe Traumatisierung des Patienten auszeichnen. Dies wird durch stäbchenartige Arbeitsinstrumente ermöglicht, welche über einen kleinen Hautschnitt zwischen den Rippen hindurch in die Brusthöhle eingeführt werden. In ihren Funktionen gleichen diese Instrumenten denen der offenen Chirurgie (Schere, Klemme, Pinzette, usw.). Neu entwickelte Instrumente (z. Bsp. Klammernahtgeräte) erweitern darüber hinaus das Spektrum der minimal invasiv durchführbaren Operationen. Das Operationsgebiet wird dem Operateur und seinem Assistenten über eine in die Brusthöhle eingeführte Optik dargestellt, welche das Operationsgeschehen über eine Kamera an in Blickrichtung aufgestellte Bildschirme überträgt, daher auch der Name "Videoassistierte Thorakoskopie" (VATS). Zur besseren Übersicht wird durch den Narkosearzt die zu operierende Lunge von der Luftzufuhr entkoppelt, so dass die Lunge kollabiert und der freie Raum in der Brusthöhle größer wird (Abb. 1). Die Beatmung des in Narkose liegenden Patienten erfolgt dann über die andere Lungenhälfte.

Eine Vielzahl von Operationen sind heute durch minimal invasive Verfahren möglich. Erkrankungen wie Lungenkollaps ( Pneumothorax ), Lungenemphysem , wiederkehrende Ergüsse oder Eiteransammlung in der Brusthöhle, Blutungen nach Verletzungen oder Schweißhände können so erfolgreich therapiert werden. Die minimal invasive Thoraxchirurgie wird häufig auch für diagnostische Zwecke verwendet, zum Beispiel zur Entnahme von Gewebeproben an Lunge, Lymphknoten oder Rippenfell.

 

Abb. 1: Schemazeichnung einer minimal invasiven thoraxchirurgischen Operation. Dargestellt wird, wie unter Sicht über ein Thorakoskop (in die Brusthöhle eingeführte Optik) mit Hilfe eines Klammernahtgerätes eine geplatzte Blase, die zu einem Pneumothorax geführt hat, entfernt wird.

 

 

Bronchologische Intervention

Stent = Stabilisierung der Bronchien

Unter einem Stent versteht man ein medizinisches Implantat bzw. einen künstlichen Platzhalter, der in Gefäße (z.B. bei verstopften Schlagadern), in die Speiseröhre, die Atem- oder in die Gallenwege eingesetzt werden kann. Es handelt sich um eine Art Gittergerüst in Form eines Röhrchens aus Metall oder Kunststoff. Je nach Bedarf und Einsatzort im Körper gibt es unterschiedliche Größen und Formen.

Im Bereich der Atemwege dient der Stent zum Offenhalten der Luftröhre ( Trachealstenose ) oder der Bronchien, z.B. wenn ein Krebsgeschwür droht, die Atemwege zu verschließen. Dadurch werden die bestehende Luftnot und das Erstickungsgefühl des Patienten gelindert oder sogar ganz beseitigt. Der Einbau des Röhrchens in die Atemwege erfolgt im Rahmen einer Lungenspiegelung (Bronchoskopie) meist in tiefer Narkose. Im Anschluss an den Eingriff kann es kurzfristig zu einem Druckgefühl hinter dem Brustbein kommen. Andere Probleme liegen im möglichen Verrutschen des Stents, in Schwierigkeiten beim Abhusten des Schleims und in der Bildung von überschießendem Gewebe meist an den Stentenden. In solchen Fällen kann der Stent ggf. auch problemlos wieder entfernt bzw. mittels einer speziellen Art eines Thermischen Verfahrens von Wucherungen befreit werden.

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Abb. 1:
Bifurkationsstent (oben), Trachealstents (links) und Bronchialstents (rechts) 

 

Thermische Verfahren

Bei bösartigen Wucherungen oder auch gutartigen Prozessen im Bereich der Atemwege die mit einer Einengung oder Verstopfung der Luftröhre oder der Bronchien einher gehen, können im Rahmen einer Lungenspiegelung (flexible oder starre Bronchoskopie) sogenannte thermische Verfahren (Hitze oder Kälte) angewendet werden. Hierzu zählen die Argonplasmakoagulation, die Laser- und die Kryotherapie. Dabei kommen Geräte zum Einsatz, die das Gewebe oberflächlich verschorfen (APC-Gerät bzw. Kryogerät) oder mit Tiefenwirkung von 0,5 bis zu 5 mm fotokoagulieren bzw. verdampfen (Neodym Ittrium Aluminium Garnet-Laser). Ziel ist es, die Atemwege wieder frei zu bekommen und damit dem Patienten das Atmen zu erleichtern. Gegebenenfalls ist zusätzlich der Einbau eines Stents erforderlich. Auch eine Blutstillung beim Auftreten von Bluthusten (Hämoptysen) kann mittels thermischer Verfahren oft sehr einfach und effektiv durchgeführt werden

 

Bronchoskopie

 

Bronchoskopie = Lungenspiegelung

 

Abb. 1: Bronchialbaum

Die Bronchoskopie ist eine der wichtigsten Untersuchungsmethoden zur Erkennung von Krankheiten der Atemwege und der Lunge, insbesondere wenn der Verdacht auf das Vorliegen eines Lungenkrebses besteht. Dabei ist der gebräuchliche Begriff „Lungenspiegelung“ irreführend, da mit dem Bronchoskop nur die größeren Atemwege (Luftröhre und große Bronchien bis zu ihrer 1.-2. Aufzweigung) einsehbar sind. Die kleineren Atemwege, die Lungenbläschen und das Lungengewebe sind für das Gerät unsichtbar und können nur indirekt beurteilt werden. (Abb. 1)

 

 

 

Benutzt wird meist ein flexibles (weiches) optisches System (Bronchoskop), das wie ein dünner schwarzer Schlauch aussieht, einen Durchmesser von 3-6 mm hat und über die Nase oder den Mund durch den Kehlkopf und die Stimmbänder hindurch in die Luftröhre eingeführt wird. (Abb. 2)

Abb. 2: Bronchoskop

 

 

 

Da die Atemwege nicht mit Schmerzfasern ausgestattet sind, tut die Bronchoskopie nicht weh. Unangenehm ist lediglich ein mehr oder weniger ausgeprägter Hustenreiz. Deshalb wird vor und während der Untersuchung eine örtliche Betäubung der Schleimhaut durchgeführt, mit oder ohne Gabe eines leichten Schlafmittels. Nur in seltenen Fällen ist eine echte Narkose erforderlich. Alternativ kommt die Spiegelung mit einem starren Gerät, das wie ein Metallrohr aussieht, zum Einsatz (Abb. 3), insbesondere zur Entfernung von Fremdkörpern, bei Thermischen Verfahren (z.B. bei Krebsgeschwüren, die in den Atemwegen wachsen) oder dem Einsetzen von Stents . Hierzu muss der Patient allerdings in eine tiefe Narkose versetzt werden.

 

 

 

Abb. 3: Starres Bronchoskop

 

 

Je nach Art der Erkrankung und Zielsetzung der Untersuchung dauert eine Lungenspiegelung zwischen 5 und 30 Minuten. Üblicherweise ist eine ambulante Durchführung möglich, d.h. dass der Patient nach einer kurzen Überwachung von ca. zwei Stunden wieder nach Hause gehen kann. Sollte ein Schlafmittel zum Einsatz gekommen sein, sind das selbständige Autofahren und das Führen von Maschinen für den Rest des Tages verboten.
Das moderne flexible Bronchoskop verfügt über einen Videochip, von dem das Bild der Atemwege direkt auf einen Bildschirm übertragen wird, den der Untersucher vor Augen hat (Abb. 4). Über einen Arbeitskanal können kleine Zangen und Bürsten zur Entnahme von Gewebe oder anderem Material eingeführt werden. Ebenso kann Schleim abgesaugt werden, auch zur Untersuchung auf krankmachende Keime.

Abb. 4: Bildschirm des Videoturms

 

Notwendig wird eine Lungenspiegelung immer dann, wenn ein „Schatten auf der Lunge“ weiter abgeklärt werden muss, wenn ein länger andauernder unklarer Husten besteht, Bluthusten auftritt, nach der Ursache einer Lungenentzündung oder einer Narbenlunge (Lungenfibrose) gesucht wird oder ein Patient stark verschleimt ist und das Sekret nicht selbständig abhusten kann. Viele weitere Erkrankungen können eine Lungenspiegelung erforderlich machen – Ihr Arzt wird darüber mit Ihnen sprechen.

Bevor eine Bronchoskopie durchgeführt werden kann, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Vor der Untersuchung muss der Patient mindestens vier Stunden nüchtern sein (auch das Rauchen ist nicht erlaubt), ebenso ca. zwei Stunden nach der Untersuchung, da durch die Betäubung des Rachens sonst ein „Verschlucken“ möglich ist. Notwendig sind meist die Vorlage eines EKG´s, einer Lungenfunktionsprüfung, eines Röntgenbildes der Lunge und ggf. einer Computertomographie des Brustkorbes. Ebenso ist die Bestimmung des Blutbildes und der Blutgerinnung unabdingbar, um bei der Entnahme einer Gewebeprobe das Blutungsrisiko richtig einschätzen zu können. Blutverdünnende Medikamente müssen rechtzeitig vorher abgesetzt werden. Bei schwerwiegenden Begleiterkrankungen und erhöhtem Blutungsrisiko ist die Durchführung unter stationären Bedingungen zwingend erforderlich.

Ansonsten ist die Lungenspiegelung in den meisten Fällen ein harmloses Routineverfahren. Wie jeder Eingriff in den menschlichen Körper können jedoch in seltenen Fällen Probleme auftreten: Atemnot, Blutungen, Fieber, Halsschmerzen, Verletzungen der Atemwege und bei Gewebeentnahmen aus der Lunge auch eine Verletzung von Lungenbläschen mit nachfolgendem Pneumothorax. Glücklicherweise sind die Nebenwirkungen in der Hand geübter Untersucher äußerst selten und - wenn sie auftreten - in der Regel gut behandelbar. Dennoch muss jeder Patient mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff aufgeklärt werden und sein schriftliches Einverständnis geben.

Eine spezielle moderne Art der Bronchoskopie ist der sogenannte EBUS = endobronchialer Ultraschall. Diese Untersuchungstechnik mit der Möglichkeit der transbronchialen Punktion (EBUS-TBNA) von Strukturen außerhalb der Atemwege, der Lymphknoten im Brustraum oder zentraler, den Atemwegen anliegenden Tumormassen, wurde Anfang der 90er Jahre entwickelt. Hier ist an der Spitze des Bronchoskopes zusätzlich zur üblichen Optik ein Ultraschallkopf (Abb. 5) eingebaut, so dass parallel zur Einsicht der Atemwege auch die sonographische Darstellung von Strukturen, die außerhalb der Atemwege liegen, möglich ist. Gleiches ist als sogenannter endoösophagaler Ultraschall (EUS) mittels eines besonderen Gastroskops von der Speiseröhre aus möglich.

Abb. 5: EBUS-Bronchoskop

Die EBUS-Bronchoskopie wird bei Veränderungen im Mediastinum (Mittelfellraum) eingesetzt, die sich auf einem normalen Röntgenbild oder in einer Computertomographie des Brustraumes gelegentlich als Zufallsbefund oder aber auch im Rahmen z.B. der Abklärung von Luftnot, Husten oder Brustschmerzen zeigen. Von besonderer Bedeutung sind die Lymphknoten im Brustraum für das therapeutische Vorgehen beim Lungenkrebs, so dass eine feingewebliche Abklärung in den meisten Fällen zwingend erforderlich ist.
Komplikationen treten in weniger als 1% der Fälle auf, in der Literatur wird die Sterblichkeit mit 0% beziffert. Damit ist die EBUS-Bronchoskopie ein komplikationsarmes und für den Patienten praktisch nicht belastendes Verfahren. Wir führen die Untersuchung aktuell meist unter stationären Bedingungen und in Vollnarkose durch. Sollte das Ergebnis nicht ausreichend sein, wird im Rahmen des gleichen stationären Aufenthaltes eine Mediastinoskopie angeschlossen, so dass keine wertvolle Zeit verloren geht.

 

Emphysemchirurgie

Bullektomie

Bei großen blasigen Veränderungen der Lunge (Bullae), die das benachbarte Gewebe komprimieren, kann die Entfernung der Bulla zu einer Verbesserung der Lungenfunktion und zu einer Abnahme der Luftnot führen. Gelegentlich wird die Operation dieser Blasen auch bei wiederkehrenden blutigen Auswürfen oder Infekten gegeben werden. Vor der Entscheidung der Entfernung der Blasen sollte eine Spiegelung der Luftwege, eine Computertomographie des Brustkorbs, verschiedene Lungenfunktionsuntersuchungen und eine besondere Untersuchung (Perfusionsszintigramm der Lunge) die Blutversorgung der Lunge unter Berücksichtigung der großen Blasen untersuchen. Die Operation kann im Rahmen einer videoassistierten (Schlüssellochtechnik) oder einer offenen Operation durch eine seitliche Öffnung des Brustkorbs (Thorakotomie) durchgeführt werden.

Lungenvolumenreduktion

Das Ziel der so genannten Lungenvolumenreduktionsoperation ist die Entfernung von stark blasig veränderten Lungenbereichen zur Reduktion der Lungenüberblähung, Linderung der Luftnot und Verbesserung der Lungenfunktion (Abb. 1). In Studien konnte ein Vorteil gegenüber der medikamentösen Therapie, jedoch nur in der Gruppe mit in den oberen Bereichen der Lunge betonten blasigen Veränderungen und eingeschränkter Belastbarkeit nachweisen. Daher ist es ganz besonders wichtig, dass die Patienten für eine derartige Operation zuvor eingehend ausgewählt werden. Wie auch bei der Lungentransplantation können nur Patienten für die Operation berücksichtigt werden, bei denen präoperativ eine Rehabilitation erfolgt und alle medikamentösen Optionen ausgeschöpft wurden. Ebenso muss das Rauchen bereits seit mehreren Monaten eingestellt worden sein.

Abb. 1: Computertomographie des Brustkorbes mit Darstellung eines bullösen Lungenemphysems. Bei der später durchgeführten Lungenvolumenreduktion wurden die mit gestrichelter Linie eingerahmten Lungenanteile operativ entfernt. Nach der Operation war die Luftnot des Patienten gelindert und die Lungenfunktion verbessert.

 

 

 

Erweiterte Eingriffe

Was versteht man unter einem erweiterten Eingriff ?

Ein erweiterter Eingriff bedeutet in der Thoraxchirurgie, dass außer dem betroffenen Lungenanteil noch eine weitere anatomische Struktur entnommen wird, um bei Tumoroperationen sicher eine Entfernung im Gesunden zu erreichen.

Ein erweiterter Eingriff umfasst bei Lungenkarzinomen beispielsweise die Entfernung von:

  • Brustwandanteilen (plastische Defektdeckung meist erforderlich)
  • Perikardteilresektion (Perikardersatz häufig erforderlich)
  • Zwerchfellteilresektion (falls möglich direkte Naht, sonst Ersatz durch Gore-Tex Kunststoff)
  • Vorhofteilresektion
  • Resektion und Kunststoffersatz der Hohlvene

Laser-Chirurgie

Die Verwendung eines Lasers ermöglicht ein besonders blutungsarmes Operieren an der Lunge. Hierdurch ist die Sicht bei der Operation erheblich verbessert, was die Operationsrisiken senkt und es ermöglicht, weniger gesundes Lungengewebe zu entfernen. Ein weiterer Vorteil des Lasers ist die Versiegelung des Lungengewebes, wodurch während der Operation weniger Luftleckagen vorkommen.

Wir verwenden den Operations-Laser zur Entfernung von Lungenmetastasen und bei besonderen Lungenkrebs-Operationen. Bei der Operation von Lungenmetastasen ermöglicht die verbesserte Sicht einen besseren Erhalt von gesundem Lungengewebe und somit eine schonendere Operationsweise. Zudem kann hierdurch auch eine größere Anzahl an Metastasen entfernt werden, ohne den Patienten zusätzlich zu belasten.

 

 

Luftröhren-Chirurgie

 

Wann sind Operationen an der Luftröhre erforderlich ?

Operationen an der Luftröhre sind erforderlich bei Luftröhrenverletzungen wie z.B. nach Verkehrsunfällen, bei Luftröhrenleckagen, bei gut- und bösartigen Tumoren der Luftröhre und bei Luftröhrenverengungen. Einengungen der Luftröhre können vorkommen:

  • nach Luftröhrenschnitten
  • nach langdauernder künstlicher Beatmung
  • nach Unfällen
  • nach hartnäckigen Entzündungen
  • bei gut- oder bösartigen Tumoren der Luftröhre (Bild 1)

Bild 1: Einengung der Luftröhre durch einen Luftröhrentumor

Warum sind Operationen an der Luftröhre erforderlich ?

Die Luftröhre wird bei den o.g. Veränderungen so eng, dass zu wenig Atemluft hindurch geht. Die Folgen sind eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, Luftnotgefühl und die Gefahr der Entwicklung von Folgeerkrankungen z.B. des Herzens, da durch die Atemstörung alle Organe mit zu wenig Sauerstoff versorgt werden.

  

Welche Untersuchungen werden vor einer Luftröhrenoperation vorgenommen ?

Vor einer Operation an der Luftröhre erfolgt zunächst eine Bronchoskopie mit Festlegung des Ausmaßes der Veränderung und des Rest-Durchmessers der Luftröhre, sowie der Länge und der Beschaffenheit einer möglichen Verengung (Stenose). Komplettiert werden die Untersuchungen durch die Messung des Atemwegswiderstandes in der Lungenfunktionsprüfung und durch eine Computertomographie oder der Luftröhre mit 3-D-Darstellung. (s. Diagnostik)

Welche Operationsverfahren kommen in der Luftröhren-Chirurgie zur Anwendung ?

Je nach Ausmaß und Beschaffenheit der Veränderung werden unterschiedliche Operationsverfahren angewandt:

  • Entfernung eines Teils der Luftröhre mit End-zu-End-Anastomose (Naht)
  • Operationen mit Rekonstruktion der Luftröhre z.B. mit Rippenknorpel
  • Entfernung der Stenose und Hochzug der Trachea mit Fixierung direkt unterhalb des Kehlkopfes

In manchen Fällen muss auch ein Stent eingelegt werden, der das Lumen der Luftröhre aufweitet und schient (s. Stabiliserung der Bronchien) (Bild 2).

Bild 2: Stents zur Stabilisierung der Luftröhre und der Bronchien

 

 

Was ist eine Jet-Ventilation ?

Eine besondere Erleichterung für die Luftröhren-Chirurgie ist die bei uns verfügbare Jet-Ventilation. Hierbei handelt es sich um ein besonderes, effektives und sicheres Beatmungsverfahren. Bei normalerweise angewendeten Beatmungsverfahren ohne Jet-Ventilation erfolgt die Beatmung durch Erzeugung eines Überdruckes über einen Beatmungsschlauch. Bei Operationen im Atemwegsbereich ist dieser Schlauch für den Operateur hinderlich. Daher bedient man sich hier der Jet-Ventilation. Dabei wird ein Sauerstoff-Luft-Gemisch mit hohem Druck und in kurzen Impulsen (Jet) über einen dünnen Katheter in die Atemwege geleitet. Dieser schafft für den Operateur wesentlich bessere Platzverhältnisse. Durch die kurzen Impulse bei der Jet-Ventilation werden die Lungenbewegungen, die bei der Lungenchirurgie hinderlich sind, ohne Gefährdung des Gasaustausches minimiert. Etwa 5% der Beatmungen in der Thoraxchirurgie erfolgen durch diese Technik .

 

Lungenchirurgie

Als ein wesentlicher Teil der Thoraxchirurgie deckt die Lungenchirurgie jegliche Operationen am Lungengewebe ab. Die Lungenchirurgie umfasst die Prävention, Erkennung, Diagnostik, konservative, operative und postoperative Behandlung von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Fehlbildungen der Lunge und ihrer Gefäße mit angrenzenden Herzabschnitten sowie die postoperative intensivmedizinische Betreuung, die Nachsorge und die Rehabilitation von Patienten einschließlich der Qualitätssicherung. In der Lungenchirurgie kommen bevorzugt lungenschonende Operationsverfahren zur Anwendung.

Abb.1. Zeichnung zur Lungenschonenden Lungenchirurgie:
Oberlappenmanschenttenresektion rechts

Nach Entfernung des tumortragenden Lungenanteils wird der tumorinfiltrierte Bronchus sparsam ausgeschnitten. Eine während der Operation durchgeführte Untersuchung der Absetzungsränder garantiert die Tumorfreiheit. Es erfolgt dann die Verbindung der verbleibenden Bronchusenden durch Nähte. Mit dieser Operationstechnik kann eine in der dargestellten Zeichnung ansonsten notwendige Entfernung der gesamten Lungenhälfte vermieden werden.

 

 

 

 

 

 

 

Bei bösartigen Erkrankungen wie dem Lungenkarzinom werden radikale und zugleich möglichst schonende Operationen vorgenommen, um ein Wiederauftreten der Erkrankung zu verhindern. Die lungenschonenden Verfahren werden gewählt, um die Lebensqualität der Patienten nicht mehr als nötig einzuschränken. Lungenmetastasen, bei denen zum Beispiel der Lungen-Laser seine Stärke zeigt, können durch die Lungenchirurgie oft erfolgreich behandelt werden. (s. dazu auch Laser-Chirurgie

Weitere Beispiele für die Lungenchirurgie sind Operationen zur Behandlung des Lungenemphysems , des Pneumothorax oder zur Entfernung von Lungenmetastasen . Auch die Lungentransplantation fällt in den Bereich der Lungenchirurgie. Eine besondere Art der Lungenchirurgie ist die minimal invasive Chirurgie an der Lunge, auch Schlüsselloch-Lungenchirurgie genannt.

Abb. 2. Schlüsselloch-Lungenchirurgie

Bei diesem lungenchirurgischen Operationsverfahren sind nur ca. 1 bis 2 cm kleine Hautinzisionen erforderlich, um mit Hilfe eines Thorakoskopes an der Lunge zu operieren.

 

 

Lungenkrebs, radikale Entfernung

 

Was versteht man unter einer radikalen Entfernung ?

Eine radikale Entfernung bedeutet, dass der Tumor mit einem Sicherheitsabstand entnommen wird. Dabei wird immer auch eine anatomisch gesunde Schicht entnommen, um sicher eine R0-Resektion (Entfernung im Gesunden) zu erreichen (Tabelle 1). Die chirurgische Therapie ist Mittel der Wahl beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs, sofern die Untersuchungen keine Metastasen (Tumorabsiedelungen) in anderen Organen ergeben, eine vollständige Entfernung des Tumors durch die Operation erreicht werden kann und eine allgemeine Operabilität besteht. Neben kurativer Zielsetzung kann auch eine Linderung von Symptomen (sog. palliative Zielsetzung) einen operativen Eingriff erfordern.

Wann ist eine radikale Entfernung erforderlich ?

Die radikale Resektion ist Mittel der Wahl für die meisten Patienten. Selbst brustwandüberschreitende Tumoren (Abb. 1) bzw. weit zentral am Bronchialbaum lokalisierte Karzinome und solche mit Einbeziehung von Perikard oder großen Gefäßen können trotz solcher fortgeschrittenen Situationen radikal reseziert werden.

Wie wird eine radikale Entfernung von Lungenkrebs gewährleistet?

Eine radikale Entfernung bei fortgeschrittenen Situationen umfasst beispielsweise die Entfernung von:

  • Brustwandanteilen (plastischer Defektverschluß meist erforderlich)
  • Perikardteilresektion (Perikardersatz häufig erforderlich)
  • Zwerchfellteilresektion (falls möglich direkte Naht, sonst Ersatz durch Gore-Tex Kunststoff)
  • Vorhofteilresektion
  • Resektion und Kunststoffersatz der Hohlvene

Häufig müssen Manschettenresektionen zur Gewährleistung einer Resektion im Gesunden angewendet werden. 

 

R0

Kein Residualtumor

R1

Residualtumor nur mikroskopisch

R2

Residualtumor schon makroskopisch nachweisbar

 

Tabelle 1: "Pathologische R-Klassifizierung"

     

Lungenschonende Chirurgie

Begriff

Unter lungenschonender Chirurgie versteht man die Entfernung der tumortragenden Lungenanteile insbesondere der Bronchien. Bei dieser Technik werden nur das tumortragende Lungenparenchym sowie die Abschnitte des Bronchus, die tumorinfiltriert sind, entfernt. Diese Operationstechnik erspart die Entfernung der gesamten Lunge.

Prinzip

Für die lungenschonende Chirurgie kommen Bronchialkarzinome in Frage, die in der präoperativen Diagnostik im CT den zentralen Lappen oder Segmentbronchus und in der Endoskopie den zentralen Bronchus infiltrieren. Nach Entfernung des tumortragenden Lungenanteils wird der tumorinfiltrierte Bronchus sparsam herausgeschnitten. Eine intraoperativ durchgeführte histologische Untersuchung der Bronchusränder garantiert die Tumorfreiheit. Es erfolgt dann die Verbindung der verbleibenden Bronchusnähte durch Naht. Mit dieser Operationstechnik kann eine sonst um der Radikalität willen notwendige Entfernung der gesamten Lunge vermieden werden.

Wie sieht die weitere Behandlung aus?

Am ersten postoperativen Tag führen wir eine bronchoskopische Kontrolle der Nahtstelle auf Dichtigkeit durch. Danach ist eine intensive atemgymnastische Übungsbehandlung notwendig, weil die Nahtstelle häufig etwas schwillt und sich eine Sekretretention einstellen kann. Der stationäre Aufenthalt ist durch das lungenschonende Operationsverfahren nicht verlängert.

Wie sind die Resultate?

Bei der lungenschonenden Operationstechnik wird eine aus onkologischer Sicht radikale Operation mit Entfernung des gesamten Tumors durchgeführt. Die Lokalrezidiv-Rate ist nicht erhöht durch die Operation. Das lungenfunktionelle Ergebnis ist durch die Erhaltung von Restlunge auf der operierten Seite natürlich deutlich besser. Wann immer wir die Möglichkeit zur lungensparenden Operation beim Bronchialkarzinom sehen, wird sie auch angestrebt.

 

Lungentransplantation

 

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Einleitung

Die Lungentransplantation stellt eine Behandlungsoption für Patienten mit fortgeschrittenen Lungenerkrankungen wie Mukoviszidose, Lungenfibrose, Emphysem/COPD und in seltenen Fällen pulmonale Hypertonie, Lymphangioleiomyomatose oder Sarkoidose dar. Eine Indikation zur Transplantation wird dabei dann gestellt, wenn konservative Behandlungsmaßnahmen nicht mehr weiter erfolgversprechend sind oder nicht existieren und die Lebensqualität des Patienten erheblich eingeschränkt ist.

 

A zeigt eine Lungenfibrose vor der Transplantation.

B zeigt die implantierte Spenderlunge 3 Monate nach Transplantation.

 

Das Freiburger Programm

Seit 2003 werden regelmäßig Lungentransplantationen am Universitätsklinikum Freiburg durchgeführt. Freiburg ist damit das einzige Zentrum in Baden-Württemberg. Es wird eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Thoraxchirurgen, Herzchirurgen, Pneumologen, Anästhesisten und Intensivmedizinern gepflegt, was eine wichtige Voraussetzung für ein erfolgreiches Transplantationsprogramm ist.

Potentielle Kandidaten für eine Lungentransplantation

Wenn der behandelnde Arzt bei einem Patienten einen hochgradigen Verlust der Lungenfunktion diagnostiziert und eine Transplantation als eine mögliche Therapieoption erkennt, sollte der Patient zunächst der Pneumologischen Ambulanz der Universitätsklinik Freiburg zugewiesen werden. Bei entsprechender Fragestellung wird dann im Rahmen eines circa einwöchigen stationären Aufenthaltes das Ausmaß der Lungenerkrankung und möglicher weiterer Begleiterkrankungen abgeklärt. Dies wird auch durchgeführt, um das individuelle Operationsrisiko abzuschätzen. Darüber hinaus erhält der Patient die Möglichkeit, die für ihn wichtigen Fragen zum Thema Lungentransplantation zu klären. Er wird ein Gespräch mit dem Thoraxchirurgen und dem Anästhesisten führen. Hier ist es wünschenswert, wenn Familienangehörige ebenfalls anwesend sind.

Nach Abschluss aller erforderlichen Untersuchungen werden die Ergebnisse in einer interdisziplinären Konferenz, bestehend aus Thoraxchirurgen, Pneumologen, Anästhesisten und Intensivmedizinern besprochen, und es wird darüber entschieden, ob ein Patient ein Kandidat für eine Lungentransplantation ist.

Erfüllt der Patient die notwendigen Kriterien, wird er in die internationale Liste für Lungentransplantationen aufgenommen. Diese Datenbank wird in Leiden/Niederlande zentral von Eurotransplant verwaltet und koordiniert. Alle Daten von Organspendern bzw. –empfängern in 7 europäischen Ländern, zu denen Deutschland gehört, werden dort koordiniert.

Wartezeit

In Deutschland herrscht eine bekannte Knappheit an Spenderorganen, was z.T. ein sehr langes Warten auf eine Spenderlunge nach sich zieht. Da das Fortschreiten der Grunderkrankung häufig schwierig abschätzbar ist, ist eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit unserem Zentrum wünschenswert, um dem Patienten zeitgerecht eine Organtransplantation anbieten zu können. Aus eigenen Erfahrungen betragen derzeit die Wartezeiten zwischen wenigen Wochen und mehr als einem Jahr. Wichtig ist, dass während dieser Zeit der Patient immer auf Abruf sein muss, das heißt, er muss immer erreichbar sein.

Ablauf einer Lungentransplantation

Wenn wir als Lungentransplantationszentrum ein Organangebot von Eurotransplant für einen unserer Patienten erhalten, prüfen wir zunächst anhand verschiedenster Kriterien, ob das Organ geeignet sein könnte. Sollte dies der Fall sein, wird der Patient kurzfristig kontaktiert und in die Klinik gebracht. Zeitgleich wird sich ein Thoraxchirurgisches Team zu der Klinik mit dem möglichen Spender aufmachen und das Organ dort abschließend beurteilen und schließlich entnehmen. Zwischenzeitlich wir die Operation beim Empfänger begonnen und durch eine exakte logistische Planung wird gewährleist, dass nur wenige Stunden zwischen Entnahme und Transplantation vergehen. Insgesamt muss mit einer OP- Zeit von mindestens 6-8 Stunden gerechnet werden.

Nach Implantation der Spenderlungen erfolgt zunächst die intensivmedizinische Überwachung des Patienten, eine immunsuppressive Therapie wird sofort eingeleitet, um eine Abstoßung des Organs zu vermeiden. Die Dauer des stationäreren Aufenthaltes kann stark variieren, mit mindestens 3 Wochen muss gerechnet werden. In der Regel schließt sich ein Reha-Aufenthalt an.

 

Nach erfolgreicher Lungentransplantation

Eine Transplantation von Organen bedarf grundsätzlich einer dauerhaften ärztlichen Kontrolle. Um eine Abstoßung der fremden Lungen zu verhindern, muss das Immunsystem lebenslang gedrosselt werden, die Einnahme von `Immunsuppressiva` wird erforderlich. Dadurch ist der Patient prinzipiell in seiner Immunabwehr abgeschwächt und anfälliger für virale und baktierielle Infektionen. Darüber hinaus kann es zu Abstoßungsreaktionen kommen, die erkannt und behandelt werden müssen. Neben engmaschigen und regelmäßigen Kontrollen ist daher eine gute disziplinierte Mitarbeit des Patienten unabdingbar.

 

Statistik

Weltweit beträgt zur Zeit die 1-Jahres-Überlebensrate nach Lungentransplantation 80-90%, statistisch besteht eine 5-Jahres-Überlebensrate von 50%. Diese Zahlen liegen bisher leider noch deutlich unter den Überlebensraten, wie sie von Nieren- bzw. Lebertransplantationen bekannt sind. Sorge bereitet hierbei die chronische Abstoßung. Dieses Thema wird derzeit weltweit intensiv beforscht und es bleibt zu hoffen, dass zukünftige wissenschaftliche Ergebnisse langfristig die Überlebensrate verbessern werden.

Minimal invasive Thoraxchirurgie / Schlüsselloch-Chirurgie

Die Minimal invasive Thoraxchirurgie wird auch Schlüsselloch-Chirurgie gennant und umfasst Operationsmethoden, die sich durch eine geringe Traumatisierung des Patienten auszeichnen. Dies wird durch stäbchenartige Arbeitsinstrumente ermöglicht, welche über einen kleinen Hautschnitt zwischen den Rippen hindurch in die Brusthöhle eingeführt werden. In ihren Funktionen gleichen diese Instrumenten denen der offenen Chirurgie (Schere, Klemme, Pinzette, usw.). Neu entwickelte Instrumente (z. Bsp. Klammernahtgeräte) erweitern darüber hinaus das Spektrum der minimal invasiv durchführbaren Operationen. Das Operationsgebiet wird dem Operateur und seinem Assistenten über eine in die Brusthöhle eingeführte Optik dargestellt, welche das Operationsgeschehen über eine Kamera an in Blickrichtung aufgestellte Bildschirme überträgt, daher auch der Name "Videoassistierte Thorakoskopie" (VATS). Zur besseren Übersicht wird durch den Narkosearzt die zu operierende Lunge von der Luftzufuhr entkoppelt, so dass die Lunge kollabiert und der freie Raum in der Brusthöhle größer wird (Abb. 1). Die Beatmung des in Narkose liegenden Patienten erfolgt dann über die andere Lungenhälfte.

Eine Vielzahl von Operationen sind heute durch minimal invasive Verfahren möglich. Erkrankungen wie Lungenkollaps ( Pneumothorax ), Lungenemphysem , wiederkehrende Ergüsse oder Eiteransammlung in der Brusthöhle, Blutungen nach Verletzungen oder Schweißhände können so erfolgreich therapiert werden. Die minimal invasive Thoraxchirurgie wird häufig auch für diagnostische Zwecke verwendet, zum Beispiel zur Entnahme von Gewebeproben an Lunge, Lymphknoten oder Rippenfell.

 

Abb. 1: Schemazeichnung einer minimal invasiven thoraxchirurgischen Operation. Dargestellt wird, wie unter Sicht über ein Thorakoskop (in die Brusthöhle eingeführte Optik) mit Hilfe eines Klammernahtgerätes eine geplatzte Blase, die zu einem Pneumothorax geführt hat, entfernt wird.

Thorakale Endoskopie

Als Thorakale Endoskopie versteht sich die Bronchoskopie und die Thorakoskopie. Zur Bronchoskopie möchten wir Sie gerne auf eine spezielle Seite führen: Bronchoskopie . Im folgenden Abschnitt gehen wir ausschließlich auf die Thorakoskopie ein.

Thorakoskopie

Bei der Thorakoskopie wird der Brustkorb von innen und die Lunge von außen über eine Optik inspiziert. Diese je nach Ausführung zwischen 5 und 10 mm dicke Optik wird über einen kleinen Hautschnitt zwischen den Rippen hindurch in Vollnarkose in die Rippenfellhöhle eingeführt. Zur besseren Übersicht wird durch den Narkosearzt die zu operierende Lunge von der Luftzufuhr entkoppelt, so dass die Lunge zusammenfällt und der freie Raum in der Rippenfellhöhle größer wird. Die Beatmung des in Narkose liegenden Patienten erfolgt dann über die andere Lungenhälfte.

Die Thorakoskopie wird häufig für diagnostische Zwecke verwendet, zum Beispiel zur Entnahme von Gewebeproben an Lunge, Lymphknoten oder Rippenfell. Während des Eingriffs können auch Behandlungsmaßnahmen durchgeführt werden (z.B. Abtragen und Verschorfen krankhafter Veränderungen, Absaugen eines Ergusses oder Verkleben der Rippenfellblätter). Hierbei handelt es sich dann bereits um minimal invasive thoraxchirurgische Operationen. Diese Operationsmethode wird auch Schlüsselloch-Chirurgie genannt. Nach der Untersuchung wird eine Saugdrainage eingelegt, damit die Lunge sich wieder entfalten kann. Die Drainage wird in der Regel für wenige Tage belassen. Die Einstichstelle wird mit einem Tupfer verschlossen und es wird ein Verband angelegt. Anschließend werden Röntgenkontrollaufnahmen der Lunge angefertigt.

Abb. 1: Schemazeichnung eines dünnen Thorakoskops (gelb markiert), welches über einen kleinen Hautschnitt zwischen den Rippen hindurch in die Rippenfellhöhle eingeführt wurde. Über das Thorakoskop können Lunge, Lungenfell und Rippenfell untersucht werden.

 

 

Thoraxchirurgie bei Kindern

Begriff

Unter Kinderthoraxchirurgie subsumieren sich alle thorakalen operativen Eingriffe vom Säugling bis zum 18. Lebensjahr.

Expertise unserer Klinik

Die Eingriffe werden in enger Kooperation mit der Universitäts-Kinderklinik geplant. Je nach Befund wenden wir das sogenannte minimalinvasive Verfahren an („ Schlüsselloch-Chirurgie “) oder eine offene Operation. Unsere Klinik kann alle anstehenden thorakalen Operationen, die ohne Herz-Lungen-Maschine möglich sind, durchführen. Die postoperative Nachsorge wird in der Akutphase von unserer Klinik geleistet und dann im weiteren Verlauf durch die Ärzte der Kinderklinik. Die weiteren ambulanten Kontrollen werden in der Regel durch die Kinderärzte durchgeführt. Bei Bedarf werden Ärzte unserer Klinik zur Befundkontrolle hinzugezogen.

Spezielle Konferenzen

Interdisziplinäre pädiatrisch-onkologische Konferenz: Einmal pro Woche wird eine interdisziplinäre pädiatrisch-onkologische Konferenz durchgeführt, an der wir regelmäßig teilnehmen. Hier werden aktuelle Befunde der Kinder besprochen und Operationen zusammen mit den Kinderärzten geplant. Zusätzlich findet in diesem Rahmen ein reger fachlicher Austausch statt.

Lungenemphysem

 

Einführung

Das Lungenemphysem ist eine Erweiterung und Zerstörung der endständigen Lufträume (Abb. 1). Diese Behinderung der Atemwege kann in einer Lungenfunktionsanalyse gemessen werden. Das Lungenemphysem ist charakterisiert durch die Abnahme der Gasaustauschfläche und der Dehnbarkeit der Lunge. Die chronisch-obstruktive Bronchitis ist eine Erkrankung, die verhindert und behandelt werden kann. Sie ist vergesellschaftet mit einer Entzündungsreaktion, die durch Stoffe und Gase, wie sie beim Zigarettenrauchen vorkommen, verursacht wird. Bei Patienten unter 40 Jahren wird das Lungenemphysem meistens durch einen Alpha-I Antitrypsinmangel verursacht. Bei älteren Patienten entwickelt sich das Lungenemphysem meist als Folge von einer chronischen Bronchitis, verursacht durch Rauchen.

Abb. 1: Mikroskopisches Bild einer gesunden Lunge (A) und eines Lungenemphysems (B). Die endständigen Lufträume sind beim Lungenemphysem erheblich reduziert.

Diagnose

In Frühstadien ist eine einfache Unterscheidung zwischen chronisch-obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem meist sehr schwierig. In fortgeschrittenen Stadien ist die Unterscheidung mittels differenzierter Lungenfunktionsanalyse und Bildgebung in Bezug auf eine optimale Therapie jedoch sinnvoll. Charakteristisch für den Krankheitsverlauf ist eine stetige Verschlechterung der Lungenfunktion und damit assoziiert eine Verschlechterung des allgemeinen Befindens, der Leistungsfähigkeit und der Lebensfähigkeit.

Die Anfangsstadien der Erkrankung werden leider von den Patienten häufig übersehen, da der zunehmenden Belastungs-Luftnot infolge körperlicher Schonung häufig keine Aufmerksamkeit geschenkt wird. Gerade jedoch die frühe Diagnose der Erkrankung ermöglicht durch eine optimale Therapie, das Voranschreiten der Erkrankung zu verhindern. Zur Diagnose der Erkrankung gelangt der behandelnde Arzt, indem er die Krankengeschichte des Patienten, dessen körperliche Untersuchung und verschiedene Parameter apparativer Diagnostik (verschiedene Lungenfunktions-Prüfungen mittels Spirometrie, Ganzkörperplethysmographie und Diffusionskapazität) berücksichtigt. Das auffälligste und erste Symptom ist der chronische Husten, der initial besonders morgens, später dann auch tagsüber vorhanden ist. In den meisten Fällen kann ebenfalls eine Assoziation zu inhalativem Tabakrauchen hergestellt werden. Bei der körperlichen Untersuchung fällt dann meistens eine verlängerte Ausatemphase mit charakteristischen Lungengeräuschen auf. Ferner kommt es zu einer typischen Verformung des Brustkorbs, vergleichbar mit einem Fass, einer Konzentrationsschwäche und eventuell bläulicher Verfärbung von Lippen und Schleimhäuten.

Da bei Patienten mit chronisch-obstruktiver Bronchitis eine veränderte Konstellation des Sauerstoffs und des Kohlenstoffdioxids im Blut angetroffen wird, sollte man ebenfalls eine sogenannte Blutgasanalyse durchführen. Hierzu reicht es meist, ein wenig Blut aus dem Ohrläppchen zu gewinnen, um dann die Blutgase zu messen. Diese Werte spiegeln ebenfalls den Schweregrad der Erkrankung wieder und werden zu Rate gezogen, um eine eventuelle Heimsauerstoff-Versorgung für den Patienten in die Wege zu leiten.

Normale Röntgenuntersuchungen (Abb. 2) bzw. Computertomographien des Brustkorbs können dann im weiteren Verlauf aus der chronisch-obstruktiven Bronchitis entstehende blasige Veränderungen (Emphysemblasen) identifizieren und bedeutsame, häufig vergesellschaftete Erkrankungen wie den Lungenkrebs oder eine Überwässerung der Lunge im Rahmen von Herzerkrankungen abgrenzen. Ganz besonders wichtig ist die Computertomographie des Brustkorbs zur Planung einer eventuellen operativen Sanierung des Lungenemphysems.

Eine mögliche Komplikation bei blasigen Veränderungen der Lunge ist das Platzen dieser Lufträume mit Luftaustritt und Zusammenfallen der Lunge ( Pneumothorax ).

Abb. 2: Konventionelles Röntgenbild des Brustkorbes mit Darstellung eines bullösen Lungenemphysems im rechten Lungenoberfeld (gelber Pfeil) und Verdrängung der restlichen gesunden Lunge im Unterfeld.

 

Therapie

Das vorrangige Ziel ist die Reduktion inhalativer Giftstoffe, wie sie zum Beispiel am Arbeitsplatz auftreten können. In diesem Zusammenhang ist die allerwichtigste Maßnahme der Verzicht auf Rauchen. Die Beendigung des Rauchens verringert nicht nur das Auftreten von Komplikationen der chronisch-obstruktiven Bronchitis wie zum Beispiel die akute Bronchitis oder die Lungenentzündung, sondern verringert auch die Sterblichkeit der Erkrankung. Raucherentwöhnungsprogramme mit Verhaltenstherapie, soziale Unterstützung und einer medikamentösen Therapie zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit (Nikotin-Kaugummi, Nikotin-Pflaster) können die Erfolgsquoten von Entwöhnungsprogrammen steigern. Die Langzeittherapie der stabilen chronisch-obstruktiven Bronchitis bzw. des Lungenemphysems ist durch eine schrittweise Steigerung der Therapiemaßnahmen in Abhängigkeit vom Schwierigkeitsgrad der Erkrankung gekennzeichnet.

Im Gegensatz zur Beendigung der Nikotinzufuhr lässt sich durch die medikamentösen Ansätze die Progression der Beeinträchtigung der Lungenfunktion nicht beeinflussen. Sie ermöglicht lediglich eine Linderung der Beschwerden, eine Besserung von körperlicher Leistungsfähigkeit und Lebensqualität bzw. die Häufigkeit von auftretenden Komplikationen. Inhalative Medikamente, sind die Basis-Medikamente zur Linderung der Beschwerden bei chronisch-obstruktiver Bronchitis. Inhalatives Cortison kann besonders im Rahmen der Behandlung von Komplikationen im Sinne einer akuten Bronchitis oder einer Lungenentzündung eingesetzt werden. Die Langzeitsauerstofftherapie über 16 - 24 Stunden am Tag bei Patienten mit verminderten Sauerstoffgaswerten im Blut verbessert die Prognose. Eine effiziente Langzeitbetreuung bedarf einer eng verzahnten Versorgung durch Hausarzt, Facharzt, Akutkrankenhaus sowie stationärer und ambulanter Rehabilitation. Durch die medikamentöse Therapie kommt es zu einer Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit, einer Steigerung der Lebensqualität sowie Prävention von Komplikationen. Eine Normalisierung der Lungenfunktion ist nicht zu erwarten. Husten und Auswurf bessern sich nach Ausschalten der Giftstoffe insbesondere nach Aufgabe des Nikotinkonsums. Die Luftnot wird durch die inhalativen Medikamente günstig beeinflusst. Ausgewählte Patienten mit angeborenem Alpha-I-Protease Inhibitormangel, die bereits frühzeitig ein Lungenemphysem entwickelt haben, können unter Umständen von einer regelmäßigen Gabe von aus menschlichem Plasma gewonnenen Alpha-I-Protease Inhibitor profitieren. Beachtet werden muss ebenfalls, dass Patienten mit chronisch-obstruktiver Bronchitis im Krankheitsverlauf eine ausgeprägte Osteoporose (Knochenarmut) entwickeln können, die durch Immobilität, mangelhafte Ernährung und die langfristige Einnahme von Kortison-Präparaten begünstigt wird. Eine dementsprechende Calcium-Ergänzung ist zu empfehlen. Nicht zu unterschätzen ist ein konsequent durchgeführtes körperliches Training, welches bei den Patienten zur Steigerung der Lebensqualität und Belastbarkeit und zur Verringerung der Komplikationsrate führt. Bei großen blasigen Veränderungen der Lunge (Bullae), die das benachbarte Gewebe komprimieren, kann die Entfernung der Bulla zu einer Verbesserung der Lungenfunktion und zu einer Abnahme der Luftnot führen. Auch die Entfernung von insgesamt überblähten Lungenanteilen kann durch so genannte Lungenvolumenreduktionsoperationen zur Linderung der Luftnot und zur Verbesserung der Lungenfunktion eingesetzt werden ( Emphysemchirurgie ).

Brustwandtumoren

Inhaltsübersicht

 

Einführung, Was sind Brustwandtumoren?

Bei Brustwandtumoren handelt es sich in ca. 39% der Fälle um bösartige (maligne) Tumoren, die in der Brustwand entstehen, in ca. 35% um gutartige (benigne) Tumoren, die in der Brustwand entstehen und in ca. 26% der Fälle um Tumoren, die ihren Ursprung nicht in der Brustwand haben (sekundäre Tumoren) (Abb.1). An benignen Tumoren treten Hauttumoren, Fibrome und Lipome, Neurofibrome, Fibröse Dysplasie, Chondrome und Osteochondrome auf. Es ist aber auch an die etwas häufiger vorkommenden bösartigen Tumoren zu denken. Hierbei stehen Hauttumoren, Chondrosarkome, Weichteilsarkome und Knochentumoren im Vordergrund (Tabelle 1). Zu den sekundären Brustwandtumoren zählen Metastasen von Nieren-, Prostata-, Schilddrüsen- und Mammakarzinomen, Rezidive von Mammakarzinomen und die Thoraxwandinfiltration durch Bronchialkarzinome.

 

Tabelle 1: Brustwandtumoren die in der Brustwand entstehen

 

Gutartige Tumoren

Bösartige Tumoren

• Hauttumoren

• Fibrome, Lipome

• Neurofibrome

• Fibröse Dysplasie

• Chondrome, Osteochondrome

• Hauttumoren (malignes Melanom)

• Chondrosarkome

• Weichteilsarkome (Fibro-, Lipo-, Angio-, Neurofibrosarkome)

• Knochentumoren (Ewing-, Osteosarkom, Solitäres Plasmozytom)

 

Welche Symptome (Krankheitszeichen) gibt es bei Brustwandtumoren?

Die häufigsten Zeichen, die durch Brustwandtumoren verursacht werden sind Schmerzen der Brustwand. Des weiteren lässt sich häufig eine Erhabenheit im Bereich der Brustwand tasten. Seltener ist auch eine Überwärmung und Rötung vorhanden. Das fehlen eines dieser Zeichen schließt einen Brustwandtumor nicht aus. So können auch im Rahmen der Tumornachsorge Brustwandtumoren auffallen, die vollkommen ohne jegliche Symptome sind.

 

Wie werden Brustwandtumoren diagnostiziert?

Die Computertomographie (CT) ermöglicht eine sehr gute Darstellung von vermuteten Brustwandtumoren. Das CT ist eine spezielle Röntgenuntersuchung, bei der schichtenartige Bilder in hoher Auflösung hergestellt werden. Man kann daher die Lokalisation der Brustwandtumoren sehr genau bestimmen. Neben dem normalen Röntgenbild ist daher insbesondere bei Patienten, bei denen unter Umständen eine Operation erwogen wird ein CT besonders sinnvoll und unabdingbar. Hochauflösende CT’s bieten dabei besondere Vorteile. In seltenen Fällen ist als Ergänzung zur CT noch eine Kernspinntomographie (MRT) erforderlich, um eine mögliches Einwachsen des Brustwandtumors in benachbarte Strukturen besser abklären zu können.

 

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es? Wie wird die Operation von Brustwandtumoren durchgeführt?

In der Therapie von Brustwandtumoren nimmt die Operation meist den größten Stellenwert ein. Sie wird in Abhängigkeit vom Tumortyp auch mit weiteren Therapieverfahren wie Strahlentherapie oder Chemotherapie kombiniert. Die Indikationen zur Brustwandresektion lassen sich in 4 Kategorien aufteilen. Die erste und häufigste indikatorische Kategorie stellen Bronchialkarzinome dar (Abb. 2). Selten sind sehr große Resektionen erforderlich und die äußeren Weichteilschichten oder Wirbelkörper (Abb. 2) mit betroffen.

 

 

 


Die zweite Kategorie stellt der Brustwandbefall durch Mammakarzinome und seine Rezidive dar (Abb. 3). Hier ist die Flächenausdehnung der notwendigen Resektion sehr variabel mit eventuell sehr großen Arealen, und die Infiltrationsschicht geht meist über den Befund bei Bronchialkarzinomen hinaus. Rezidive nach Mammakarzinom vereinigen oft zusätzlich erschwerende Bedingungen: die Gewebeschädigung durch frühere Strahlentherapie, den Verlust der Muskulatur durch eine vorangegangene Brustentfernung und die Nähe oder Infiltration des Brustbeins.

Absiedelungen von bösartigen Tumoren außerhalb des Brustkorbs stellen eine dritte indikatorische Kategorie dar. Sie werden am häufigsten durch Nieren-, Prostata- oder Schilddrüsenkarzinome verursacht und verlangen häufig eine Allschichtenresektion. Sarkome der Brustwand sind eine vierte indikatorische Kategorie. Osteo- und Chondrosarkome sollten möglichst nach den Prinzipien der Kompartmentresektion operiert werden. Bei Weichteilsarkomen welche in beliebig denkbaren Lokalisationen vorkommen, kann sich als besondere Schwierigkeit die Vorgeschichte einer unvollständigen Voroperation mit Drainageausleitungen in der Umgebung ergeben. Agressive Fibromatose (Desmoidtmoren) der Thoraxwand konfrontieren mit ganz ähnlichen Schwierigkeiten. Obschon es sich nicht um metastasierende Prozesse handelt, muss mit besonders großen Tumordistanzen reseziert werden, da Lokalrezidive ansonsten häufig sind.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Operation gegeben sein?

Für die operative Behandlung von Brustwandtumoren ergibt sich die Forderung nach optimaler Ausnützung der diagnostischen Möglichkeiten der Operationsplanung. Hierzu gehört die Suche nach anderweitiger Tumormanifestationen, um ein onkologisch sinnvolles Behandlungskonzept zu erstellen. Die prinzipielle Maxime muss eine Resektion im Gesunden sein, weil das “zweite Mal” wegen eines Rezidivs ein größeres Operationsausmaß mit sich bringt. Bei der Operationsplanung muss die mögliche Folge einer Brustwandresektion, eine Verkleinerung des Thoraxraumes mit einer Funktionseinbusse der Lunge bedacht werden und die Wiederherstellung der Brustwandstabilität als auch eine definitive Defektdeckung im Voraus berücksichtigt werden. Zur Wiederherstellung von Stabilität und zum Schutz der Lunge ist häufig ein alloplastischer Brustwandersatz notwendig. Er wird mit Kunststoffnetzen aus pemanentem oder resorbierbarem Material und zum Teil in Kombination mit Knochenzement vorgenommen. Zur Defektdeckung ist die Zusammenarbeit mit der Plastischen Chirurgie immer von großem Vorteil und bei großflächigen Resektionen unerlässlich. Mit Hilfe der Plastischen Chirurgie können gestielte Lappenplastiken vorgenommen werden und falls diese nicht ausreichen oder nicht möglich sind, können mikrovaskuläre Anschlüsse freier Transplantate eine Lösung sein.

Wer behandelt Patienten mit Brustwandtumoren?

Eine Beratung über eine Operation eines Brustwandtumors erfolgt am besten in Krankenhäusern die große Erfahrung in der Brustwandchirurgie haben (Kliniken für Thoraxchirurgie) und in enger Zusammenarbeit mit der Plastischen Chirurgie operieren.

Einengung der Luftröhre

Einengung der Luftröhre = Trachealstenose

Ursachen: Eine Verengung der Luftröhre kann angeboren oder erworben sein, vor allem durch Krebsgeschwüre, Narbenbildung (z.B. nach Verletzungen, nach Langzeitbeatmung und nach Luftröhrenschnitten) und gutartige (meist entzündlich bedingte) Wucherungen. Möglich ist auch eine Einengung von außen z.B. durch einen Kropf, der auf die Luftröhre drückt. Manchmal kommt es auch zum „Verschlucken“ von Fremdkörpern, die dann in der Luftröhre (oder auch in den tieferen Atemwegen) stecken bleiben und zu einer Verengung mit meist plötzlicher Luftnot führen können.

Beschwerden: Für den Betroffenen führt eine Einengung der Luftröhre zu Atemnot mit manchmal plötzlichen Luftnotanfällen, meist begleitet von pfeifenden Geräuschen bei der Einatmung. Diese sind so typisch, dass der Arzt schon hieraus die richtige Diagnose stellen kann. Außerdem kann der Schleim schlechter abgehustet werden, was die Luftnot noch verstärkt.

Untersuchungen: Die ärztliche Untersuchung und die Lungenfunktionsprüfung gehören ebenso zu den Routinemaßnahmen, wie die Anfertigung eines Röntgenbildes der Lunge. Manchmal ist auch eine Computertomographie zur Bildgebung erforderlich. Am wichtigsten ist aber die Durchführung einer Lungenspiegelung (Bronchoskopie) , bei der man das Ausmaß der Engstellung feststellen und das Problem meist gleichzeitig durch spezielle Verfahren, wie den Einsatz eines Lasers zur Entfernung von Fremdgewebe oder den Einbau einer Stütze ( Stent ) beheben kann. In manchen Fällen kann eine Operation nötig werden. Hier wird der betroffene Teil der Luftröhre herausgeschnitten und die beiden verbliebenen Enden wieder aneinander genäht. Im Anschluss an alle Verfahren sind meist Kontrolluntersuchungen in regelmäßigen Abständen erforderlich.

 

 

 

 

Tumoren des Mediastinums

Inhaltsübersicht

Was ist das Mediastinum?

Im klinischen Alltag hat sich eine Gliederung des Mediastinums in ein vorderes, mittleres sowie ein hinteres Kompartiment durchgesetzt (Abb.1).

Das vordere Kompartiment (Mediastinum anterius) beinhaltet den Raum zwischen Sternum und Perikard sowie den Recessus costomediastinalis der Pleurasäcke. Der Inhalt dieses Raumes besteht aus lockerem Fett und Bindegewebe, einigen Lymphknoten sowie Ästen der Arteria thoracica interna und vor allem aus dem Thymus und dessen Fettkörper.

Das mittlere Kompartiment (Mediastinum medius) stellt den breitesten Teil des Mediastinums dar. Es enthält den Herzbeutel, die aufsteigende Aorta, das untere Drittel der Vena cava superior, die terminale Vena azygos, die Bifurcatio tracheae beider Hauptbronchien, den Truncus pulmonalis mit beiden Arteriae pulmonalis, die Vena pulmonalis, die Nervii phrenici, die unteren Anteile des Plexus cardiacus und die tracheobronchialen Lymphknoten.

Das hintere Kompartiment (Mediastinum posterius) wird ventral durch die Teilung der Trachea, die Pulmonalgefäße sowie die zentrale Bindegewebsplatte an der dorsalen Fläche des Herzbeutels begrenzt. Nach unten erfolgt die Abgrenzung durch den hinteren Abschnitt der Zwerchfelloberflächen und nach dorsal durch den 5.-12. Brustwirbelkörper und seitlich durch die rechte und linke Pleura mediastinalis. In diesem Raum befindet sich die Aorta thoracalis descendens, die Venae azygos und hemiazygos, die Nervii vagi et splanchnici, der Oesophagus, der Ductus horacicus und die hinteren mediastinalen Lymphknoten.

Abb. 1: Einteilung in vorderes, mittleres und hinteres Mediastinum

 

Allgemeines zu Tumoren des Mediastinums

Was sind Mediastinaltumoren?

Als Tumor des Mediastinums bezeichnet man alle Geschwulste und Neubildungen, die von Geweben ausgehen, die sich im Mediastinum befinden. Dieses können Tumoren sein, die vom Thymus ausgehen (Thymome), von den Lymphknoten (Lymphome), von bindegewebigen Anteilen, von der Schilddrüse oder auch von den Nervensträngen. Darüber hinaus sind auch viele sehr seltene Tumoren möglich, etwa Keimzelltumore. Nicht selten gibt es im Bereich des Mediastinums auch gutartige Zysten. Das Mediastinum wird in drei Abschnitte geteilt: Das vordere, das mittlere und das hintere Mediastinum.

Insgesamt sind Mediastinaltumore selten. Die Lokalisation der verschiedenen Tumore hängt auch mit dem Alter des Patienten zusammen. Bei Kindern kommen Tumore häufig im hinteren Mediastinum vor und gehen nicht selten von den Nervensträngen aus. Bei Erwachsenen hingegen finden sich die meisten Tumore im Mediastinum. Dabei handelt es sich häufig um Lymphome oder Thymome. Die meisten Mediastinaltumore im Erwachsenenalter treten zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf.

Welche Symptome kommen vor?

Etwa die Hälfte der Mediastinaltumore werden zufällig anhand eines Röntgenbildes entdeckt. Wenn Symptome auftreten, dann sind sie zumeist durch den Druck des Tumors auf andere Strukturen bedingt. Bei Mediastinaltumoren können Husten, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen, Fieber und Nachtschweiß oder auch Heiserkeit auftreten. Es gibt keine typischen Symptome für Mediastinaltumoren.

Die Diagnose kann häufig auf Grund der Röntgenaufnahmen oder auch eines Computertomograms des Brustkorbs vermutet werden. Auf Grund der Vielfältigkeit der möglichen verschiedenen Tumore ist es jedoch in den allermeisten Fällen unmöglich, an Hand der Bildgebung auf den Tumortyp zurückzuschließen.


Welche Behandlungsformen gibt es?

Die Behandlung eines Mediastinaltumors hängt ganz entscheidend von dem Tumortyp und der Tumorausdehnung ab. Thymome, neurogene Tumoren und besondere Formen der Keimzelltumoren werden operiert. Wohingegen Lymphome eine alleinige Chemotherapie oder auch kombiniert mit einer Radiochemotherapie erhalten. 

Wie ist die Prognose?

Die Prognose bei einem Mediastinaltumor hängt vor allem von dem Tumortyp ab, so dass keine allgemeine Abschätzung gegeben werden kann. Unbehandelt können mediastinale Tumoren Komplikationen entwickeln, dadurch, dass sie in die großen Gefäße einwachsen oder diese verschließen, so dass es zu einer Stauung des Blutes vor dem Herzen kommen kann (Vena cava superior Syndrom). Mit zunehmendem Tumorfortschreiten entstehen auch Fernmetastasen. 

Tumoren des vorderen Mediastinums

Die Inzidenz von benignen zu malignen Läsionen variiert von der Lokalisation und vor allem dem Alter des Patienten. Bei Erwachsenen sind etwa 40% der Tumoren des vorderen Mediastinums Malignome.

Die häufigsten Läsionen des vorderen Mediastinums stellen Tumoren des Thymus, Lymphome und Keimzelltumoren dar. Hier sind auch noch die Parathyreoidveränderungen sowie gutartige Weichteiltumoren wie das Lipom, Hämangiom, Lymphangiom und Fibrom zu nennen. 

Thymom

Thymome gehen von der Thymusdrüse aus, die sich zwischen dem Brustbein und den großen Gefäßen befindet. Die Thymusdrüse ist bei Kindern für die Schulung der T-Zellen des Immunsystems verantwortlich, bildet sich jedoch im Erwachsenenalter üblicherweise zu einem kleinen Rest zurück.

Thymome sind seltene maligne Tumoren und repräsentieren etwa 0,2-1,5% aller Malignome. In etwa 50% der Fälle ist die Ursache für einen Tumor im vorderen Mediastinum ein Thymom. 10-15% der Patienten mit Mysthenia gravis weisen ein Thymom auf. Umgekehrt kann bei etwa 45% der Patienten mit einem Thymom eine Myasthenia gravis nachgewiesen werden. Bis heute ist der Zusammenhang zwischen dieser Autoimmunkrankheit und dem Auftreten eines Thymoms nicht eindeutig geklärt. Beide Geschlechter sind etwa gleich häufig betroffen, die meisten Patienten sind zwischen dem 40sten und 60sten Lebensjahr. Patienten mit einer Myasthenia gravis weisen einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30sten und 40sten Lebensjahr und Patienten ohne Myysthenia gravis zwischen dem 60sten und 70sten Lebensjahr auf. Thymome sind häufig mit Autoimmunerkrankungen vergesellschaftet, hierbei ist die Myasthenia gravis am häufigsten vertreten. Bei der Analyse von Studien mit mehr als 50 Patienten zeigt sich, dass 30% der Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch sind. Für die onkologische Thymuschirurgie gilt die mediane Sternotomie als Standardzugang, wobei eine partielle oder komplette Sternotomie im Einzelfall durch die Tumorgröße definiert werden sollte.  

Keimzelltumoren

Keimzelltumoren des Mediastinums stellen insgesamt eine Rarität dar und treten fast ausschließlich bei Männern auf. Auch wenn dieser Tumor insgesamt sehr selten ist, so ist die genaue Einteilung bzw. Klassifikation entscheidend, da die Therapiekonzepte bei dieser Gruppe von Tumoren sehr unterschiedlich sind. Auf Grund des Therapiekonzeptes werden diese Keimzelltumoren am besten in drei Gruppen eingeteilt: Die Seminome, die Nicht-Seminome und die benignen Keimzelltumoren, die bei Erwachsenen ca. 80% der Keimzelltumoren des Mediastinums repräsentieren. 

Zu der Gruppe der benignen Keimzelltumoren gehören die Epidermoidzyste, das Dermoid, das benigne Teratom oder einfach "Teratom" genannt. 

Entscheidend in der Diagnostik der Keimzelltumoren ist die Bestimmung von alpha-Fetoprotein und beta-HCG. Das bedeutet, dass bei jungen Männern zur Routinediagnostik die Untersuchung dieser Tumormarker gehören, denn hierdurch können schon erste Hinweise auf eine Malignität gewonnen werden. Sollten beide Tumormarker erhöht sein, so ist am ehesten von einem malignen Keimzelltumor auszugehen. Die Therapie der Wahl der benignen Keimzelltumoren ist die Resektion entweder über eine Sternotomie, eine Thorakotomie oder auch seltener über einen Clamshell-Eingriff. Die Prognosen dieser Tumoren nach Resektion sind hervorragend. Auch wenn keine komplette Exzision erzielt wurde, entstehen extrem selten Rezidive. Eine postoperative Bestrahlung oder adjuvante Therapie sind in keinem der Fälle indiziert. Die 10-Jahres-Überlebensraten liegen je nach Untersuchung bei 90-100%. 

Seminom

Der häufigste Tumor unter den malignen Keimzelltumoren des Mediastinums stellt das Seminom dar. Er ist verantwortlich für ca. 40-50 % dieser Tumoren. Insgesamt ist das Seminom ein langsam wachsender Tumor, der meistens durch eine große mediastinale Tumormasse mit lobulärer Struktur auffällt. Des Weiteren ist der Tumor durch Nekrosen und Hämorrhagien gekennzeichnet. In der Regel sind die primären Seminome des Mediastinums im vorderen Mediastinum lokalisiert. Es gibt jedoch auch Fallberichte von Lokalisationen im mittleren und hinteren Mediastinum. Gerade in der weiteren Diagnostik und Therapie und vor allem des Follow-up der Seminome ist die Tumormarker-Bestimmung (Alpha-Fetoprotein und Beta-HCG) unerlässlich. Primäre mediastinale Seminome haben leicht erhöhte Beta-HCG-Werte, aber niemals Alpha-Fetoprotein-Erhöhungen. Sollte das Beta-HCG > 100 ml übersteigen, so ist eher von einem Mix-Tumor anstatt von einem reinen Seminom auszugehen. Des Weiteren ist bei Patienten mit einem nachgewiesenen Keimzelltumor immer die Untersuchung der Hoden unerlässlich. Bei dem begründeten Verdacht auf ein Seminom steht die Chemotherapie bzw. Bestrahlung im Mittelpunkt des Behandlungskonzeptes. Die chirurgische Therapie dient lediglich der histologischen Sicherung. Diese histologische Sicherung kann wiederum durch eine Mediastinoskopie, eine Thorakoskopie oder in Ausnahmefällen auch durch eine Thorakotomie erfolgen. Die histologische Sicherung ist vor allem dann anzustreben, wenn durch die Tumormarker-Konstellation nicht sicher ein Seminom ausgeschlossen ist. Auch bei Patienten mit kleinen Tumoren und geringem OP-Risiko steht im Mittelpunkt der Therapie die Chemotherapie, mit der Heilungsraten zwischen 88 und 100 % erzielt werden können. Sollte trotzdem akzidentiell ein Seminom erst nach der operativen Therapie festgestellt worden sein, so ist diese alleinige Operation unzureichend für die Therapie eines Seminoms und es bedarf unbedingt zumindest einer adjuvanten Bestrahlung und wahrscheinlich auch einer Chemotherapie, was im Einzelfall entschieden werden muss. Einen festen Stellenwert hat die operative Therapie beim Seminom lediglich bei verbliebenen residualen Tumormassen. Die Indikation in dieser Situation ist gegeben, da hierdurch nicht-seminöse Anteile des Tumors nachgewiesen werden können bzw. bildmorphologische Korrelate reseziert werden, bei denen nicht sicher zwischen Resttumor und Nekrose unterschieden werden kann. Jedoch auch hier gilt, dass dann im weiteren Verlauf eine weitere Chemotherapie bzw. Bestrahlung des Thorax erforderlich ist.

Nicht-seminöse Tumoren

Nicht-seminöse Tumoren stellen eine heterogene Gruppe an Tumorentitäten dar, die jedoch alle nach dem gleichen Therapiekonzept behandelt werden. Die häufigsten Entitäten sind das Teratokarzinom, der Dottersacktumor, das embrionale Karzinom und das Chorionkarzinom. Die Nicht-Seminome des Mediastinums wachsen sehr schnell und haben bei Diagnosestellung in über 80% der Fälle bereits Fernmetastasen. Wie bei allen Keimzelltumoren ist auch hier die Bestimmung von ß-HCG und alpha-Fetoprotein und zusätzlich von LDH von entscheidender diagnostischer Bedeutung. Alpha-Fetoprotein Erhöhungen deuten immer auf ein Nicht-Seminom hin, auch wenn die Biopsie ein reines Seminom zeigt. Ist bei Patienten ß-HCG und alpha-Fetoprotein auf über 500 erhöht, so liegt immer ein Nicht-Seminom vor und eine unmittelbare Kombinationschemotherapie ist erforderlich. Chirurgische Interventionen sind dann kontraindiziert. Durch dieses Therapiekonzept können 41% der Patienten geheilt werden. Die Bedeutung der Chirurgie bei den Nicht-Seminom Keimzelltumoren ist in der Behandlung von residualem Tumor im Staging bei gleichzeitig normwertigen ß-HCG und alpha-Fetoprotein Werten zu sehen. Die Operation sollte bei einer solchen Konstellation 2-3 Monate nach erfolgter Chemotherapie durchgeführt werden und dient nicht als Therapie sondern lediglich dazu, das weitere Therapiekonzept und die Prognose festzulegen. Sollten die Werte ß-HCG oder alpha-Fetoprotein über 100 liegen, ist eine Operation wegen residualem Tumor nicht indiziert, da dies ein Zeichen für eine Metastasierung darstellt bzw. eine R0-Resektion nicht mehr erzielt werden kann.

Lymphom

Lymphome repräsentieren ca. 20 % aller primären mediastinalen Läsionen. Von diesen sind ca. 1/3 Hodgkin-Lymphme und die anderen 2/3 Non-Hodgkin-Lymphome. Bezogen auf die mediastinale Lokalisation sind die Lymphome verantwortlich für 20 % aller Läsionen im vorderen und mittleren Mediastinum. Lymphome im hinteren Mediastinum stellen eine extreme Rarität dar. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass bei Kindern 45 % der Tumorformation im vorderen Mediastinum sich als Lymphome herausstellen. Des Weiteren ist bei der Therapie der Lymphome zu berücksichtigen, dass zwar 60 % der Hodgkin-Lymphome deren Erstmanifestation im Mediastinum aufweisen, jedoch lediglich 3 % dieser Tumoren auf die intrathorakale Lokalisation beschränkt sind. Bei den Non-Hodgkin-Lymphomen ist in 20 % der Fälle das Mediastinum involviert und auch hier gilt, dass nur weniger als 10 % auf diesen Ort beschränkt sind. Aufgrund dieser systemischen Erkrankung der Lymphome ist der Stellenwert der operativen Therapie als Staging und histologische Sicherung zu sehen. Zu diesem Zweck werden diese Lymphome in Abhängigkeit der Lokalisation im vorderen Mediastinum entweder durch eine Mediastinoskopie oder einen Chamberlain-Eingriff bzw. durch eine Thorakoskopie histologisch gesichert. Bei Lokalisation im mittleren Mediastinum bietet sich wiederum eine Thorakoskopie oder in Ausnahmefällen auch eine Thorakotomie an. Die weitere Therapie unterliegt je nach Tumorentität einer Radiochemotherapie bzw. einer alleinigen Chemotherapie.

Schilddrüsentumor

Schilddrüsentumore können sich von der eigentlichen Schilddrüse am Hals direkt bis in das Mediastinum erstrecken, oder es handelt sich um Tumore, die von überschüssigem Schilddrüsengewebe ausgehen, welches sich im Mediastinum befindet. Die Diagnose eines Schilddrüsentumors kann häufig anhand spezieller Untersuchungen gestellt werden. Die operative Entfernung ist angezeigt, wenn es sich möglicherweise um einen bösartigen Tumor handeln könnte oder es sich um eine sehr große Schilddrüse handelt.

Tumoren des hinteren Mediastinums

Neurogene Tumoren des Mediastinums

Bei der Einteilung und dem Festlegen des Therapiekonzepts bei den neurogenen Tumoren des Mediastinums muss zunächst unterschieden werden zwischen kindlichen Tumoren und Tumoren des Erwachsenenalters.


Bei den kindlichen Tumoren kommen am häufigsten Neuroblastome, Ganglioneuroblastome und Ganglioneurome vor. Nervenscheidentumoren sind bei Kindern eher eine Rarität. Diese Tumoren sind im Kindesalter zu 60 % maligne und finden sich vor allem paravertebral im hinteren Mediastinum. Wichtig bei dem Therapiekonzept dieser Tumoren ist, dass die Neuroblastome, welche die größte Gruppe an malignen mediastinalen Tumoren darstellen, nach dem internationalen Neuroblastoma-Staging-System (INSS) klassifiziert werden und dementsprechend auch das Therapiekonzept festgelegt wird. Das bedeutet für die low-risk Patienten im Stadium I und II die komplette chirurgische Resektion mit Lymphknotendissektion besonders im hinteren Mediastinum. Bei Patienten mit intraspinalen Anteilen muss in Zusammenarbeit mit den Neurochirurgen eine komplette Resektion intraspinal erreicht werden. In den höheren Stadien 3 und 4, welche sehr selten auftreten, ist neben der operativen Therapie unbedingt eine kombinierte Chemotherapie erforderlich.

Bei den neurogenen Tumoren des Mediastinums bei den Erwachsenen handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um Nervenscheidentumoren oder um Tumoren, die ihren Ursprung in den Ganglien im Paravertebralbereich haben. Es gibt jedoch auch in selteneren Fällen Tumoren des Nervus phrenicus, des Nervus recurrens bzw. des Nervus vagus im Sinne eines Schwannoms. In der größten Untersuchung zur Inzidenz von neurogenen Tumoren im Mediastinum wird die Inzidenz mit ca. 21 % angegeben, wobei die Hauptlokalisation das dorsale Mediastinum darstellt. Da es sich bei den meisten neurogenen Tumoren um benigne Tumoren handelt, können diese entweder durch eine videoassistierte Thorakoskopie oder eine Thorakotomie reseziert werden. Gegen ein thorakoskopisches Verfahren spricht eine Tumorgröße von über 6 cm, wenn Spinalarterien betroffen sind oder eine intraspinale Ausbreitung des Tumors zu sehen ist. Bei Nervenscheidentumoren des Vagus bzw. Nervus recurrens sind sowohl bei benignen wie auch bei malignen Tumoren thorakoskopische Eingriffe beschrieben. Entscheidend ist jeweils bei allen diesen Verfahren, dass eine R0-Resektion durchgeführt wird. Wichtig bei der Therapieplanung von Tumoren im hinteren Mediastinum ist die Berücksichtigung einer Beteiligung eines intraspinalen Anteils des Tumors. Bei den malignen neurogenen Tumoren im Erwachsenenalter ist vor allem das maligne Schwannom zu nennen, was häufig im Zusammenhang mit einem M. Recklinghausen auftritt. Hier ist insgesamt die Prognose sehr schlecht und die Lokalrezidivrate liegt in der Regel bei 75 % und Fernmetastasen finden sich bei 63% der Patienten. Maligne Schwannome unabhängig von einem M. Recklinghausen haben einen etwas besseren Verlauf mit 5-Jahresüberlebensraten von 50%. Die Behandlung der malignen Schwannome unterliegt dem Therapiekonzept, das bei den Weichteilsarkomen durchgeführt wird. Hier sollte nach erfolgter Resektion eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt werden. Der Stellenwert einer adjuvanten Chemotherapie, vor allem bei low-grade Weichteilsarkomen einschließlich dem malignen Schwannom, ist eher kritisch zu sehen.

Tumorähnliche Veränderungen

Hyperplasie des Thymus

Hierunter versteht man eine Lymphfollikelhyperplasie (Vergrößerung der Zellen des Thymus), aber ohne Größenzunahme des gesamten Thymus. Dieses Phänomen beobachtet man bei 75% von Patienten mit Myasthenia gravis (Autoimmunerkrankung mit rascher Muskelermüdung). Zudem kommt es auch noch bei Lupus erythematodes, Morbus Addison, rheumatoider Arthritis und Leberzirrhose vor. Eine „echte“ Thymushyperplasie mit Vergrößerung des Organs wird selten beobachtet. Die Thymushyperplasie wird nur im Rahmen der Mystehnia gravis operiert. 

Morbus Castleman (giant lymph node hyperplasia)

Dieses Syndrom geht mit einer erheblichen Lymphknotenvergrößerung einher. Es handelt sich jedoch um eine gutartige Erkrankung. Man vermutet, dass die Lyphknotenvergrößerung als Reaktion auf zumeist entzündliche Prozesse hervorgerufen wird.

Zysten

Die häufigsten Zysten in diesem Bereich stellen die bronchogenen Zysten dar mit ca. 50-60 % aller mediastinalen Zysten, die beim Erwachsenen nachgewiesen werden. Auch wenn es sich bei diesen Zysten in der Regel um angeborene Veränderungen handelt, so werden lediglich ein Drittel im Kindesalter festgestellt und ca. 2/3 erst nach dem 20. Lebensjahr auffällig und deshalb therapiert. Die bronchogenen Zysten können entweder intrapulmonal oder extrapulmonal auftreten und haben in den seltensten Fällen noch Kontakt zum Bronchialsystem. Die weiteren auftretenden Zysten des Oesophagus und des Perikards spielen eher eine untergeordnete Rolle.

Die bronchogenen Zysten werden insgesamt in 5 Gruppen eingeteilt. Hierbei gibt es die paratrachealen Zysten, die subcarinal gelegenen, die hilär gelegenen sowie die paraoesophageal gelegenen und eine weitere Gruppe, die diffus angelegt ist. Insgesamt kann jedoch festgehalten werden, dass in größeren Untersuchungen ca. 75 % dieser bronchogenen Zysten unterhalb der Hauptkarina zu finden sind. Des Weiteren sind ungefähr 1/3 dieser Zysten ausschließlich im mittleren Mediastinum lokalisiert und 2/3 verlassen dieses und sind lokalisiert im hinteren Mediastinum. In der Untersuchung des St.-Georg-Hospitals sind ca. 2/3 der Patienten symptomatisch und 1/3 weist keine Symptome auf.

Der Nachweis einer bronchogenen Zyste bzw. einer Zyste anderer Genese bedarf immer einer chirurgischen Therapie, da in Studien gezeigt werden konnte, dass bei einem konservativen Vorgehen bei mehr als 2/3 der Patienten Symptome bzw. Komplikationen auftreten. Des Weiteren lässt sich nur durch die chirurgische Resektion die eindeutige Dignität klären. Die Alternative einer perkutanen Aspiration von Zysten kann nicht empfohlen werden, da es hierbei immer wieder zu Rezidiven und auch zu Komplikationen kommen kann. Als operatives Verfahren kommt entweder eine Thorakotomie bzw. in selteneren Fällen auch eine Thorakoskopie in Frage. Die Thorakoskopie sollte nur durchgeführt werden, wenn kein Anhalt auf Malignität vorliegt und die Ausdehnung der Zyste auch eine komplette Resektion ermöglicht.

Entzündungen

Im Rahmen von Systemerkrankungen wie Tuberkolose, Sarkoidose oder Pilzinfektionen kommt es häufig zu einer Lymphknotenvergrößerung, welche auch als mediastinale Raumforderung, zumeist des vorderen Mediastinums imponieren können. Therapiert werden sollte die zugrunde liegende Erkrankung.

Lungenkrebs

Inhaltsübersicht

Allgemeines

Lungenkrebs ist weltweit und auch in Deutschland die häufigste zum Tode führende Krebserkrankung des Mannes. Bei der Frau steht Lungenkrebs nach Brustkrebs und Dickdarmkrebs an dritter Stelle der bösartigen Erkrankungen. Trotz intensiver Bemühungen in Früherkennung, Diagnostik und Therapie ist die Fünf-Jahres-Überlebensrate in den letzten 25 Jahren nur um wenige Prozent angestiegen und liegt derzeit bei ca. 13 %. Wenn ein operables Erkrankungsstadium vorliegt, ist sie jedoch deutlich besser (50-90%). Durch eine Operation kann die Erkrankung manchmal auch vollständig geheilt werden.

In Bezug auf die Therapie des Lungenkarzinoms unterscheidet man zwei Gruppen:

  • Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (non small cell lung cancer = NSCLC)
  • Kleinzellige Lungenkarzinome (small cell lung cancer = SCLC)

Zu den nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen werden unterschiedliche Karzinomtypen (Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, großzelliges Karzinom) zusammengefasst, da sie sich in ihrem Wachstums- und Streuungsverhalten ähneln und somit auch ähnlich therapiert werden. Das kleinzellige Lungenkarzinom wird von den anderen Karzinomen abgegrenzt, da es deutlich schneller wächst und Tumorabsiedelungen häufiger auftreten. Eine Operation und Heilung ist daher bei dieser Tumorart seltener möglich.

Neben den nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen und den kleinzelligen Lungenkarzinomen gibt es seltene andere Unterformen.

Risikofaktoren

Die Hauptursache für das Lungenkarzinom ist das inhalative Zigarettenrauchen, ca. 85 % der Lungenkrebserkrankungen sind durch Zigaretten bedingt. Dabei besteht eine Dosisabhängigkeit zwischen Zigarettenkonsum und Erkrankungswahrscheinlichkeit:

  • Das Risiko eines Rauchers, an einem Lungenkarzinom zu erkranken, ist bei Rauchern 22-fach, bei Raucherinnen 12-fach erhöht im Vergleich zu Nichtrauchern 
  • Je früher der Beginn des Rauchens im Leben ist, desto höher ist das Erkrankungsrisiko (bis zu 30-fach erhöht)
  • Eine Verdopplung des sogenannten „pack years“ (Produkt aus der Anzahl der täglich gerauchten Zigarettenschachteln und der Raucherjahre) verdoppelt bis vervierfacht das Risiko, an Lungenkrebs zu sterben
  • Bei Aufgabe des Rauchens verringert sich das Erkrankungsrisiko, je länger das rauchfreie Intervall wird. Dabei wird das relativ niedrige Risiko eines Nichtrauchers allerdings nicht mehr erreicht. Auch Passivrauchen erhöht das Erkrankungsrisiko um den Faktor 1,5 - 2.

Weitere Lungenkrebs fördernde bzw. auslösende Substanzen sind u.a. Asbest, Arsen, Nickelmetalle, Radon und sogenannte polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (z.B. das im Kraftstoff enthaltene Benzol). Auch ein genetisches Risiko für Lungenkrebs ist in einigen Fällen vorhanden. So haben zum Beispiel Kinder, deren Eltern an Lungenkrebs erkrankt sind, ein im Vergleich zur Normalbevölkerung 2- bis 3-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko.

Wie entsteht Lungenkrebs?

Das Bronchialkarzinom ist der Endpunkt einer sich über den Verlauf von Jahren bis Jahrzehnten erstreckenden Folge von Zellschädigungen durch sogenannte Karzinogene (krebserzeugende Substanzen). So kann es z.B. zu einer Änderung des Zelltyps der Zellen der Bronchialschleimhaut kommen (Metaplasie), oder die vorhanden Zellen können durch andauernde Schädigungen mikroskopische Veränderungen (Dysplasien) aufweisen. Diese Dysplasien können an Zahl und Schwere zunehmen und letztlich zu einem Übergang in ein zunächst auf die Bronchialschleimhaut begrenztes Karzinom führen (sog. Carcinoma in situ), aus dem sich im weiteren Verlauf ein über die Schleimhautgrenze hinaus- und in die Lunge einwachsender Tumor entwickelt.

Welche Symptome (Krankheitszeichen) gibt es?

Wie bei vielen anderen Tumorerkrankungen gibt es beim Lungenkarzinom keine Frühsymptome. Die häufigsten Symptome, die den Patienten zum Arzt führen, sind:

  • Husten
  • Auswurf
  • Gewichtsabnahme
  • Schmerzen im Brustkorb oder Rücken
  • Bluthusten
  • Atemnot
  • Fieber

Alle diese Symptome sind unspezifisch und zum großen Teil bei starken Rauchern sowieso schon vorhanden. Daher vergeht oft einige Zeit, bevor die Diagnose gestellt wird. Aus diesem Grunde ist es wichtig, bei Änderungen der Symptome hellhörig zu werden.

Neben den oben aufgeführten Symptomen treten manchmal auch tumorspezifische Symptome auf. So kann der Tumor in den Stimmbandnerv einwachsen. Der Patient merkt dies durch eine relativ schnell zunehmende Heiserkeit. Verlegt das Lungenkarzinom einen Bronchus der Lunge, so kann das in dem betreffenden Lungenabschnitt entstehende Sekret nicht mehr durch den Bronchus abfließen und es kommt zu einem Sekretstau mit der Folge einer Lungenentzündung die trotz Antibiotikagabe bleibt oder erneut auftritt. Immer wiederkehrendes Fieber mit bleibenden Veränderungen im Röntgenbild sind daher typische für das Vorliegen eines Bronchusverschlusses. Darüber hinaus gibt es sogenannte paraneoplastische Syndrome, die Begleitreaktionen des Körpers bei bösartigen Tumoren sind und durch vom Tumor freigesetzte Hormone oder hormonähnliche Substanzen verursacht werden. Diese Syndrome können Hormondrüsen, das Nervensystem, die Zusammensetzung des Blutes und die Haut betreffen. Stellvertretend seien hier das Lambert-Eaton-Syndrom (Muskelschwäche der oberen und unteren Extremitäten, Harnverhalt, Verstopfung, Sensibilitätsstörungen u.a.) und eine Erhöhung des Calcium-Spiegels im Blut (verstärkter Durst, vermehrte Harnproduktion, Verwirrtheitszustände u.a.) genannt.

Wie wird Lungenkrebs diagostiziert?

Laboruntersuchungen sind zur Diagnose eines Lungenkarzinoms in den meisten Fällen ungeeignet. Eine Röntgenuntersuchung von Brustkorb und Lunge in 2 Ebenen ist die Basisdiagnostik. Ein Normalbefund schließt aber nicht das Vorhandensein eines zentral gelegenen oder eines erst kleinen Lungenkarzinoms aus. Aus diesem Grunde sollte die Diagnostik auch bei unauffälligem Röntgenbild bei begründetem Verdacht immer durch eine Computertomographie sowie durch eine Bronchoskopie (Spiegelung der Bronchien) ergänzt werden. Finden sich auch hier keine Hinweise für ein Lungenkarzinom, so kann man davon ausgehen, dass tatsächlich kein Lungenkarzinom vorliegt.

Zeigt die Computertomographie jedoch einen verdächtigen Befund ist es wichtig, diesen über eine feingewebliche Untersuchung abzuklären. D.h., man muss auf irgendeinem Wege mit einer Nadel oder einer Zange an den Befund gelangen, um Proben gewinnen zu können, die der Pathologe nach Färbungen dann unter dem Mikroskop beurteilt. Nur auf diesem Wege können der Tumor bewiesen und die Tumorart bestimmt werden und somit die Auswahl der geeigneten Therapie erfolgen. Für die Probengewinnung stehen uns mehrere Möglichkeiten zur Verfügung. Welche Methode herangezogen wird, ist abhängig von der Lage des Tumors. Die zentral in den Bronchien wachsenden Tumoren kann man am einfachsten über eine Spiegelung der Bronchien erreichen. Eine ergänzende Ultraschallsonde am Bronchoskop (endobronchialer Ultraschall) kann bei der Probengewinnung hilfreich sein. Die in den äußeren Lungenabschnitten wachsenden Herde sind über einer Spiegelung nicht mehr zugänglich. Hier kann manchmal unter zu Hilfenahme eines CT- oder Ultraschallgerätes durch die Brustwand die Probe entnommen werden. Häufig ist aber auch eine Operation erforderlich, um an den Herd zu gelangen. Je nach Lage des auffälligen Befundes kann dies durch eine minimalinvasive Schlüssellochoperation erfolgen.

Die Ultraschalluntersuchung des Thorax spielt mit Ausnahme der erwähnten Lungentumore, die bis an die Lungenoberfläche wachsen, nur eine untergeordnete Rolle, da die Ultraschallwellen von Luft reflektiert werden und die Lunge daher mit dem Ultraschall nicht einsehbar ist.

Die mikroskopische Untersuchung von ausgehustetem Bronchialsekret ist eine sehr unsensible und unspezifische Methode. Das heißt, bei vorliegendem Lungenkrebs weist die Untersuchung dennoch den Tumor nicht nach, und umgekehrt bedeutet ein negativer Test nicht, dass kein Lungenkrebs vorliegt.

 

Lungenkrebs wurde diagnostiziert - was nun?

Ist die Diagnose „Lungenkrebs“ gesichert, muss als nächster Schritt geklärt werden, welches Tumorstadium vorliegt, d.h. wie weit die Tumorerkrankung fortgeschritten ist. Das bedeutet, dass geschaut werden muss, ob der Lungenkrebs bereits gestreut hat oder nicht. Der Tumor streut dabei meist zunächst über die Lymphbahnen in die Lymphknoten der Lungenwurzel oder des Raumes zwischen den Lungen (Mediastinum). Im weiteren Verlauf der Erkrankung breitet sich der Lungenkrebs weiter aus und es kommt zu Fernmetastasen.

Die Stadienbestimmung (auch „Staging“ genannt) erfolgt durch weitere bildgebende Verfahren (Ultraschall oder CT des Bauches, PET-CT, Knochenszintigraphie, Kernspintomographie oder CT des Schädels). Bei begründetem Verdacht kann es erforderlich sein, nur zum Zwecke der Stadienbestimmung eine Operation durchzuführen (s. z. Bsp. Mediastinoskopie, Thorakoskopie). Der Aufwand der Stadienbestimmung ist in sofern von Bedeutung, als dass die empfohlene Therapie entscheidend vom Tumorstadium abhängt.

Zum Beispiel kann ein früh erkannter Lungenkrebs optimal durch eine alleinige Operation behandelt werden. Ein Lungenkrebs, der bereits stärker gestreut hat, kann hingegen durch eine Operation nicht mehr adäquat behandelt werden, da die Erkrankung dann bereits im Körper verteilt ist. Hier muss die Behandlung über das Blut in Form einer Chemotherapie erfolgen, um alle Tumorzellen erreichen zu können. Für die dazwischen liegenden Stadien haben wissenschaftliche Untersuchungen gezeigt, dass die Prognose verbessert werden kann, wenn ergänzend zu einer Operation auch eine Chemotherapie ggf. mit zusätzlicher Bestrahlung durchgeführt wird. Manchmal ist es sinnvoll, die Chemotherapie vor der Operation durchzuführen.

Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die möglichst frühe Erkennung von Lungenkrebs – je früher er erkannt wird, umso höher sind die Überlebenschancen nach adäquater Therapie.

Welche Therapie kommt in Frage?

Die Therapie des Lungenkarzinoms stützt sich auf 3 Säulen:

  • Operation
  • Chemotherapie
  • Strahlentherapie

Entscheidend dafür, welche Therapie ausgewählt wird, sind der Gewebetyp (nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom oder kleinzelliges Lungenkarzinom), das Tumorstadium sowie begleitende Erkrankungen. Die optimale Therapie sollte für jeden Patienten in einer interdisziplinären Konferenz aus Chirurgen, Onkologen und Strahlentherapeuten festgelegt werden.

Die chirurgische Therapie ist Mittel der Wahl beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom, sofern die Untersuchungen keine Metastasen (Tumorabsiedelungen) in anderen Organen zeigen, eine vollständige Entfernung des Tumors durch die Operation erreicht werden kann und der Patient ausreichend gesund ist, um eine Operation zu überstehen. Manchmal kann aufgrund mangelnder Lungenreserven eine Operation nicht durchgeführt werden, da die meisten Patienten mit Lungenkrebs langjährige Raucher sind und deswegen teilweise erhebliche Schädigungen der Lungen und des Herz-Kreislaufsystems aufweisen. Lediglich 30% der Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom sind zur Zeit der Diagnosestellung operabel. Neben kurativer Zielsetzung kann auch eine Linderung von Symptomen (sog. palliative Zielsetzung) einen operativen Eingriff erfordern.

Die Strahlentherapie wird entweder primär bei umschriebenen inoperablen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen ohne Fernmetastasierung oder als postoperative Bestrahlung bei Befall bestimmter Lymphknoten nach Operation eines nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms durchgeführt. Die früher übliche Kobalt-Strahlenquelle ist mittlerweile wegen der geringeren Nebenwirkungen durch Linearbeschleuniger ersetzt. Auch isolierte Knochen- oder Hirnmetastasen können gut mittels Strahlentherapie behandelt werden. Eine Neuerung der letzten Jahre ist die stereotaktische Bestrahlung mittels Linearbeschleunigern. Hierbei werden in einem kurzen Behandlungszeitraum deutlich höhere Einzeldosen verabreicht, mit höherer Erfolgsrate bei geringeren Nebenwirkungen. Voraussetzung hierfür ist ein lokal umschriebenes Tumorwachstum ohne weitere Tumormanifestationen. Dieses Verfahren stellt auch für isolierte Lungenmetastasen eine alternative Behandlungsform zur Operation dar. Neben der konventionellen Strahlentherapie (Strahlenquelle außerhalb des Körpers, die Strahlen müssen auf dem Weg zum Tumor die Haut durchdringen) gibt es noch die sog. Brachytherapie, bei der die Strahlenquelle über einen bronchoskopisch am Tumor platzierten Katheter eingebracht wird.

Die Chemotherapie wird häufig zusätzlich zur Operation eingesetzt (adjuvante und neoadjuvante Chemotherapie), um die Möglichkeit einer vollständigen Heilung zu erhöhen. Daneben kommt die Chemotherapie zum Einsatz in der Behandlung des metastasierten oder inoperablen Lungenkarzinoms, wobei hier die Symptomlinderung, Verbesserung der Lebensqualität und eine Lebensverlängerung die Zielsetzung darstellen (palliative Chemotherapie). Die Therapie wird in der Regel als Kombinations-Chemotherapie durchgeführt, in der mehrere Medikamente miteinander kombiniert werden, um die Wirksamkeit zu erhöhen, wohingegen die Nebenwirkungen begrenzt werden sollen. Eine ambulante Therapie ist in vielen Fällen möglich. Eine bessere Kontrolle des Tumors kann aus theoretischen Überlegungen heraus durch eine simultane, d.h. gleichzeitig stattfindende Radio- und Chemotherapie erreicht werden. Wegen der höheren Anzahl an Nebenwirkungen sollte so eine Therapie unter stationären Bedingungen durchgeführt werden.

Gibt es eine Vorsorgeuntersuchung für das Lungenkarzinom?

In der Frühdiagnostik des Bronchialkarzinoms haben sich in den letzten Jahren einige viel versprechende Neuentwicklungen ergeben. Eine davon ist die Niedrig-Dosis-Spiral-Computertomographie des Brustkorbes. Eine aktuelle Studie aus Amerika konnte zeigen, dass die Sterberate des Lungenkrebs um 20% gesenkt werden konnte, wenn bei Risikopatienten (langjährige Raucher) in einem regelmäßigen Abstand CT-Untersuchungen mit dieser neuen Technik durchgeführt wurden. Die reduzierte Sterblichkeit ist darauf zurückzuführen, dass die Lungenkarzinome früher erkannt und somit in einem Stadium entdeckt werden, in dem sie noch operiert werden können. Da auch eine Niedrig-Dosis-Spiral-Computertomographie eine gewisse Strahlenbelastung für den Patienten bedeutet, gibt es derzeit keine Empfehlung, diese Art der Vorsorgeuntersuchung bei gesunden Nichtrauchern durchzuführen.

 

Lungenmetastasen

Inhaltsübersicht

Einführung / Zusammenfassung

Lungenmetastasen sind Absiedlungen (Tochtergeschwülste) von Tumoren, die sich außerhalb der Lunge gebildet haben. Häufig sind Lungenmetastasen ohne Symptome (Krankheitszeichen), gelegentlich können sich jedoch auch Beschwerden bilden wie Atemnot, Husten oder Brustschmerzen. Auf Grund ihrer Symptomlosigkeit werden Lungenmetastasen häufig zufällig oder im Rahmen der Tumornachsorge diagnostiziert. Häufig durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Die Therapiemöglichkeiten bei Lungenmetastasen hängen sehr vom Einzelfall ab. Neben der Art und Herkunft des Tumors, der die Lungenmetastasen verursacht hat, spielt der gesamte gesundheitliche Zustand des Patienten eine wesentliche Rolle. Neben einer medikamentösen Therapie kann unter bestimmten Voraussetzungen auch die operative Entfernung der Lungenherde angezeigt sein. Ob eine Operation in Frage kommt, ist von vielen Faktoren abhängig, so dass der Rat von Onkologen und Thoraxchirurgen eingeholt werden sollte. Manchmal ist auch eine Kombination von verschiedenen Therapien möglich und notwendig.

Was sind Lungenmetastasen?

Lungenmetastasen sind Absiedlungen (Tochtergeschwülste) von Tumoren außerhalb der Lunge. Die Absiedlungen können dadurch entstehen, dass sich vom sogenannten Primärtumor (also dem eigentlichen Tumor) einzelne Zellen oder Zellklumpen ablösen und diese über den Blutstrom oder auch die Lymphe in die Lungen gelangen. Unter bestimmten Voraussetzungen können sich diese Zellen im Lungengewebe oder auch in einem anderen Organ ansiedeln und hier erneut vermehren. Lungenmetastasen können sowohl einzeln (solitär) oder auch multipel entstehen. Manchmal werden Lungenmetastasen bereits zum Zeitpunkt der Diagnose des Primärtumors gefunden, gelegentlich ist es jedoch auch möglich, dass sich Lungenmetastasen erst im Laufe der Krebserkrankung zeigen, manchmal Jahre später. 

Welche Symptome (Krankheitszeichen) gibt es bei Lungenmetastasen?

In den meisten Fällen liegen Lungenmetastasen im Bereich der Lungenperipherie, so dass sie häufig gar keine Beschwerden bereiten. Meistens werden Lungenmetastasen zufällig, etwa anläßlich einer Röntgenuntersuchung des Brustkorbs aufgefunden oder auch im Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen bei einer bösartigen Grunderkrankung. Gelegentlich können Lungenmetastasen jedoch auch Beschwerden machen, etwa in Form von hartnäckigen Hustenattacken, Bluthusten oder in Form einer Lungenentzündung. 

Wie werden Lungenmetastasen diagnostiziert?

Häufig sind Lungenmetastasen symptomlos, so dass sie zufällig anläßlich einer Röntgenthoraxaufnahme diagnostiziert werden. Im Röntgenbild des Brustkorbs gibt es einige charakteristische Merkmale, die die Diagnose einer Lungenmetastasierung wahrscheinlich machen. Neben der einfachen Röntgenuntersuchung des Brustkorbs bietet das Computertomogram (CT) die Möglichkeit einer erheblich verbesserten Darstellung von vermuteten Lungenmetastasen. Das CT ist eine spezielle Röntgenuntersuchung, bei der schichtenartige Bilder in hoher Auflösung hergestellt werden. Man kann daher die Lokalisation der Herde sehr genau bestimmen und auch kleinste Herde auffinden. Neben dem normalen Röntgenbild ist daher insbesondere bei Patienten, bei denen unter Umständen eine Operation erwogen wird ein CT besonders sinnvoll und unabdingbar. Hochauflösende CT’s bieten dabei besondere Vorteile. Manchmal kann auf Grund der Röntgenbilder nicht eindeutig entschieden werden, ob es sich evtl. um eine Lungenmetastasierung handelt. In diesen Fällen muss man versuchen, eine Biopsie (Gewebeprobe) der Lungenmetastase/Lungenmetastasen zu erreichen. Dies kann beispielsweise durch eine Spiegelung der Atemwege und der Lunge vorgenommen werden (Bronchoskopie) oder auch durch eine perkutane (durch die Haut) in den Herd eingeführte Nadel. Manchmal ist dazu auch ein operativer Eingriff notwendig, bei dem eine einzelne Metastase vollständig entfernt werden kann. 

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Die verschiedenen Therapiemöglichkeiten hängen bei dem Vorliegen von Lungenmetastasen sehr vom Einzelfall ab, so dass eine generelle Empfehlung nicht gegeben werden kann. Dabei spielt insbesondere die Art des Tumors, der zu den Lungenmetastasen geführt hat, eine wichtige Rolle, darüber hinaus müssen die Einzelumstände des jeweiligen Patienten berücksichtigt werden. Weiterhin gilt es zu berücksichtigen, welche Therapien unter Umständen bereits durchgeführt wurden. Manchmal kann auch eine abwartende Haltung eingenommen werden. Grundsätzlich kommt bei vielen Patienten mit Lungenmetastasen eine medikamentöse Therapie in Frage. Darüber hinaus sollte jedoch die Möglichkeit der operativen Entfernung immer mitbedacht werden. Insgesamt können etwa 30 % der Patienten, die im Verlauf ihrer Tumorerkrankung Lungenmetastasen entwickeln, möglicherweise von der operativen Entfernung der Herde profitieren. Heute werden daher nicht nur einzelne Metastasen entfernt, sondern unter Umständen auch mehrere Metastasen, auch wenn diese evtl. zeitgleich mit dem Primärtumor aufgetreten sind.  

Welche Voraussetzungen müssen für eine Operation gegeben sein?

Eine operative Entfernung von Lungenmetastasen kommt nicht gleichermaßen für alle Tumoren in Frage, sondern muss vom Einzelfall abhängig gemacht werden. Generell ist jedoch zu sagen, dass eine Operation nur dann sinnvoll ist, wenn diese die Möglichkeit bietet, sämtliche Metastasen zu entfernen. Im allgemeinen ist diese Möglichkeit am ehesten dann gegeben, wenn nicht zu viele Herde vorliegen und die Lungenmetastasen in Regionen lokalisiert sind, die operativ problemlos angegangen werden könne. Wenn die Untersuchungen zeigen, dass im Körper noch weitere Tochtergeschwulste in anderen Organen vorliegen sollten, ist die operative Therapie von Lungenmetastasen nur in ganz seltenen Fällen sinnvoll. Bevor eine Operation bei Lungenmetastasen überlegt wird ist daher die vollständige Durchuntersuchung des Körpers notwendig. Dazu zählen etwa die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die Computertomogramm des Bauches, unter Umständen des Kopfes und manchmal auch der Knochen. Eine weitere wichtige Voraussetzung für eine mögliche Operation bei Lungenmetastasen ist ein entsprechender gesundheitlicher Zustand des Patienten. Dazu gehört eine ausreichende Funktion des Herz-Kreislauf-Systems und auch eine gute Lungenfunktion. Der behandelnde Arzt wird daher vor einer Operation bei Lungenmetastasen spezielle Untersuchungen veranlassen.

Wie wird die Operation von Lungenmetastasen durchgeführt?

Die Operationstechnik bei der Operation von Lungenmetastasen hängt im wesentlichen vom Einzelfall ab und ist nicht immer einheitlich. Dabei spielt die Lokalisation und die Anzahl der Metastasen eine wichtige Rolle. Der Thoraxchirurg wird also vor der Operation die Röntgenaufnahmen genau analysieren um so den bestmöglichen und den für den Patienten schonendsten Zugang zu wählen. Wenn beidseitige Lungenmetastasen vorliegen, ist es unter Umständen sinnvoll, diese auch während einer einzigen Operation über eine Öffnung des Brustkorbs, ähnlich wie bei einer Bypassoperation des Herzens anzugehen. In anderen Fällen ist eine seitliche Eröffnung des Brustkorbs (Thorakotomie) angezeigt. Andererseits ist jedoch auch ein sogenanntes sequentielles Vorgehen möglich, d. h. es wird erst die eine Lungenseite und später die zweite Lungenseite operiert. Mit Hilfe des Operations-Lasers können Lungenmetastasen besonders gewebeschonend entfernt werden (Abbildung). Im Einzelfall kann auch die sogenannte minimal-invasive Operationstechnik (Schlüssellochchirurgie) sinnvoll sein, insbesondere bei einzelnen im äußeren Lungenmantel gelegenen Herden. 

Sind wiederholte Operationen sinnvoll?

Wiederholte Operationen bei Lungenmetastasen sind möglich und im Einzelfall auch sinnvoll. Die Entscheidung dazu muss immer unter Berücksichtigung der Gesamtumstände getroffen werden. 

Wie sind die Erfolgsaussichten?

Die Erfolgsaussichten bei einer Operation bei Lungenmetastasen werden von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Dazu zählt vor allem die Art des Primärtumors, der zu den Lungenmetastasen geführt hat. Darüber hinaus ist es wichtig, dass die Metastasen vollständig entfernt werden, damit langfristige Heilungsaussichten bestehen. Weiterhin werden die Erfolgsaussichten von der Anzahl der Metastasen und von der Zeit zwischen dem eigentlichen Primärtumor und dem Auftreten der Metastasen beeinflusst. 

Wer behandelt Patienten mit Lungenmetastasen?

Die Behandlung von Patienten mit Lungenmetastasen erfordert meistens die Zusammenarbeit von verschiedenen Fachärzten. Dazu zählen neben dem Hausarzt, spezielle Ärzte, die sich mit Tumorerkrankungen beschäftigen (Fachärzte für Hämatologie und Onkologie). Wenn eine Operation bei Lungenmetastasen erwogen wird, sollte ein Thoraxchirurg in die Beratung mit eingezogen werden, um so zu einer Empfehlung im Einzelfall zu kommen. Die Operation erfolgt meistens in Zentren für Thoraxchirurgie. 

Gutartige Lungentumoren

Allgemeines

Ca. 1% der Lungentumoren sind gutartig (benigne). Die gutartigen Lungentumoren können von allen in der Lunge vorkommenden Zelltypen abstammen. Sie können im Lungengewebe (parenchymal) oder in den Atemwegen (endobronchial) lokalisiert sein.

Gutartige Lungentumoren sind meistens ohne Symptome und werden häufig als Zufallsbefund bei Röntgenaufnahmen gefunden, die aus anderen Gründen, etwa zu einer Operationsvorbereitung durchgeführt werden. Typisch sind kleine Tumoren von 1-2 cm Durchmesser. Diese sind in der Röntgenuntersuchung nicht von einer bösartigen Veränderung zu unterscheiden. Bösartige Lungenrundherde sind häufig Lungenkrebse im Frühstadium oder Tochtergeschwülste (Metastasen) von Tumoren aus anderen Körperregionen.

Die wichtigste Maßnahme bei einem neu nachgewiesenen Lungenrundherd ist herauszufinden, ob es sich um eine gutartige oder um eine bösartige Veränderung handelt.

Während bei gutartigen oder entzündlichen Veränderungen häufig keine weitere Therapie erforderlich ist, bedürfen bösartige Rundherde der möglichst raschen weiteren Abklärung und Behandlung. Gerade weil zufällig entdeckte, kleine bösartige Geschwülste gute Heilungschancen haben, sollte es bei der Abklärung zu keiner zeitlichen Verzögerung kommen.

Typen von gutartigen Lungentumoren

Hamartome:

Der häufigste gutartige Tumor ist das Hamartom und macht ca. 77% aller gutartigen Lungentumoren aus. Hamartome sind eine Mischung aus verschiedenen Geweben, die zur normalen Ausstattung der Lungen gehören wie z. B. glatte Muskulatur, Kollagen, Knorpel, Fettgewebe. Die Hamartome in der Lunge können im Lungengewebe (parenchymal) oder in den Atemwegen (endobronchial) liegen. 90 % der Hamartome kommen als einzelne periphere Tumoren im Lungengewebe vor. Hamartome in der peripheren Lunge sich gewöhnlich ohne Symptome. Seltener liegen die Hamartome endobronchial. So können dann Bluthusten (Hämoptysen), Husten oder wiederholte Lungenentzündungen auftreten. Hamartome kommen häufig bei Menschen zwischen dem 40. - 60. Lebensjahr vor, häufiger bei Männern als bei Frauen (2:1). Hamartome der Lunge wachsen langsam. Gewöhnlich werden sie bei einer Größe zwischen 1-2 cm entdeckt, aber es werden auch größere beobachtet.
Hamartome sind im Röntgenbild oder in der Computertomographie gewöhnlich gut abgrenzbar. Meistens sind sie rundlich und haben scharfe Grenzen. 10 – 30 % sind kalzifiziert (d. h. es findet sich im Computertomogramm gut erkennbarer Kalk), 30 - 75 % besitzen Fettansammlungen, 90 % kommen als einzelne Veränderung vor und mehr als 80 % sind in der Lungenperipherie gelegen. Hamartome haben das Potential bösartig zu entarten.Hamartome sind im Röntgenbild oder in der Computertomographie gewöhnlich gut abgrenzbar. Meistens sind sie rundlich und haben scharfe Grenzen. 10 – 30 % sind kalzifiziert (d. h. es findet sich im Computertomogramm gut erkennbarer Kalk), 30 - 75 % besitzen Fettansammlungen, 90 % kommen als einzelne Veränderung vor und mehr als 80 % sind in der Lungenperipherie gelegen. Hamartome haben das Potential bösartig zu entarten.

Adenome:

Ein Adenom ist ein gutartiger, epithelialer, drüsiger Tumor, der in jedem Lebensalter auftreten kann. Es gibt monomorphe Formen wie z.B. das Zystadenom und pleomorphe Formen. Eine mögliche maligne Entartung wird diskutiert. Bei lediglich endobronchialer Abtragung besteht die Neigung zu Rezidiven.Ein Adenom ist ein gutartiger, epithelialer, drüsiger Tumor, der in jedem Lebensalter auftreten kann. Es gibt monomorphe Formen wie z.B. das Zystadenom und pleomorphe Formen. Eine mögliche maligne Entartung wird diskutiert. Bei lediglich endobronchialer Abtragung besteht die Neigung zu Rezidiven.

Papillom:

Papillome liegen endobronchial und bestehen aus epithelialen Zellen. Als Ursache der Schleimhautwucherung wird eine Infektion mit humanem Papillomavirus angenommen.

Chondrom:

Chondrome sind von bronchialem Korpelgewebe ausgehende Tumoren und zählen zu den Hamartomen. Daher werden sie auch Hamartochondrome genannt.

Leiomyome:

Leiomyome sind gutartige Tumore, die aus glatten Muskelzellen bestehen. Leiomyome machen 2 % der gutartigen Lungentumoren aus. Sie können ebenfalls im Lungengewebe oder in den Luftwegen auftreten. Leiomyome kommen gewöhnlich im mittleren Lebensalter vor und bei Frauen häufiger als bei Männern. Bei Frauen mit Leiomyomen in der Gebärmutter können multiple Leiomyome in der Lunge auftreten.

Hämangiome:

Gutartig, aus neugebildeteten, ausgeweiteten Blutgefäßen bestehend.

Teratome:

Tumoren aus differenziertem Gewebe, die von allen drei Keimblätter ausgehen können. Sie kommen selten in der Lunge vor, häufiger findet man sie im Mediastinum.

Fibrome:

Bindegewebstumoren.

Histiozytome:

Histiozytome können überall vorkommen. Am häufigsten sind sie an den Extremitäten lokalisiert. Das fibröse Histiozytom ist ein gutartiger Lungentumor, der aus Kollagen, Entzündungszellen und mesenchymalem Gewebe besteht.

Lipome:

Fettgewebstumoren.

Pulmonale Endometriose:

Diese geht wahrscheinlich von pluripotentem Lungengewebe aus.

Entzündliche und reaktive Lungenrundherde

Granulome:

Etwa 40% aller Rundherde sich Granulome - kleine, granulomatöse, entzündliche Knoten. Das Wort „Granulom“ kommt aus dem lateinischen „Granum“ und heißt „Korn“ oder „Samen“. Unter dem Mikroskop sind Granulome durch ihre knotige Struktur und durch ihr charakteristisches Zellbild gekennzeichnet. Granulome können sich in fast jedem Teil des Körpers bilden; innerlich und äußerlich. Es gibt verschiedenen Formen von granulomatösen Erkrankungen unter anderem auch die Tuberkulose. Tuberkulome sind oft verkalktes Narbengewebe nach abgeheilter Lungentuberkulose.

Pilzinfektionen:

Auch Pilzinfektionen können sich als Lungenrundherd präsentieren. Während sie in Deutschland selten sind, kommen Pilzinfektionen insbesondere in manchen Regionen der USA sehr häufig vor. Auch US-Reisende können davon betroffen sein. Typische Pilzerreger sind: Histioplasmose, Coccidiomykose und Blastomycose.

Bei immunsuppremierten Patienten z.B. nach Leukämien und Chemotherapie kann eine Aspergillose auftreten. Diese wird medikamentös behandelt. Manchmal kommt es jedoch nicht zur Ausheilung und es bildet sich ein Aspergillom. Dieses erscheint im CT-Thorax als Hohlraum mit einem Pilzgeflecht (Abb. 1). Zur endgültigen Ausheilung muss das Aspergillom operativ entfernt werden. 

 

Echinokokkose (Fuchs- und Hundebandwurm):

Die Echinokokkose ist eine seltene Parasitenerkrankung. Bei 59 % der Erkrankten liegt nur ein Befall der Leber vor. Die Lungenechinokokkose verläuft in der Regel symptomfrei. Erst bei großen Zysten können Husten, thorakale Schmerzen, Bluthusten oder Luftnot auftreten. Zysten sollten wenn möglich immer operativ entfernt werden.

Warum wird der gutartige Lungentumor abgeklärt?

Die wichtigste Maßnahme bei einem neu nachgewiesenen Lungentumor ist herauszufinden, ob es sich um eine gutartige oder um eine bösartige Veränderung handelt. Anhand des Röntgenbildes oder der Computertomographie lässt sich diese Entscheidung jedoch nicht eindeutig treffen. Daher ist eine Gewebeuntersuchung durch einen Pathologen notwendig.

Während bei gutartigen oder entzündlichen Veränderungen häufig keine weitere Therapie erforderlich ist, bedürfen bösartige Tumoren der möglichst raschen weiteren Abklärung und Behandlung. Gerade weil zufällig entdeckte, kleine bösartige Geschwülste gute Heilungschancen haben, sollte es bei der Abklärung zu keiner zeitlichen Verzögerung kommen.

  

Wie wird der gutartige Lungentumor diagnostiziert und abgeklärt ?

Gutartige Lungentumoren sind in der Regel ohne Symptome (Krankheitszeichen) und werden häufig zufällig entdeckt (Abb. 2).

Die wichtigste Frage bei einem neu entdeckten Lungentumor ist, ob es sich um eine gutartige oder um eine bösartige Veränderung handelt. Dazu kann die Krankengeschichte des Patienten bereits wertvolle Hinweise geben. Auch Blutwerte können diagnoseweisend sein. An apparativen Untersuchungen kann, neben der Röntgenaufnahme des Brustkorbs, eine Computertomografie des Brustkorbs und eine Positronen-Emissions-Tomografie (PET) weiteren Aufschluss über die Natur des Lungentumors geben. In den meisten Fällen wird es jedoch unvermeidlich sein, eine Gewebeprobe zu gewinnen, um diese unter dem Mikroskop zu untersuchen. Dazu kann man versuchen den Herd mit einer Nadel zu punktieren, entweder mit Hilfe einer Spiegelung der oberen Luftwege und der Bronchien ( Bronchoskopie ) oder von außen durch die Haut hindurch mit einer in den Herd eingeführten Nadel (Transthorakale Biopsie).

Wenn sich der Patient in einem operablem Zustand befindet, kann auf eine Gewebeprobe verzichtet und der Herd in einem operativen Eingriff ganz entfernt werden. Durch die Operation kann letztlich eine nahezu 100%ige Diagnose gestellt und eine weitere Therapie angeschlossen werden.

 

Welche Therapiemöglichkeiten der gutartigen Lungentumoren gibt es?

Die Therapiemöglichkeiten hängen vor allem von der Lage des Tumors ab. Endobronchial gelegene Tumoren können in der Bronchoskopie z.B. mit Hilfe eines Lasers oder Argonbeamers abgetragen werden. Liegt der Lungentumor im Lungenparenchym wird der Thoraxchirurg entweder eine minimal-invasive Operation oder eine Thorakotomie vorschlagen. Ein solcher Eingriff kann heute häufig in Form einer minimal-invasiven Operation (" Schlüssellochchirurgie ") vorgenommen werden. Nach der Entfernung des Tumors wird das Gewebe vom Pathologen unter dem Mikroskop untersucht, der so in fast allen Fällen eine eindeutige Diagnose stellen kann. In den meisten Fällen ist der Patient nach der Operation geheilt. Je nach Diagnose können aber auch weitere Therapien notwendig sein. 

Pleuraergüsse

 

Pleuraerguss

Der Begriff Pleuraerguss bezeichnet die Ansammlung von Flüssigkeit in der Brusthöhle, also zwischen der inneren Wand des Brustkorbs und der Lunge, wodurch letztere in ihrer Fähigkeit, sich beim Einatmen auszudehnen, je nach Umfang des Ergusses erheblich beeinträchtigt werden kann, was dann in einem solchen Fall die Atmung oft deutlich erschwert. Je nach Art der Flüssigkeit wird wie folgt unterschieden:

A) Seröser Pleuraerguss (Serothorax)

Zu den häufigsten Ursachen gehört die akute oder chronische Herzschwäche (Herzinsuffizienz), tritt aber auch, wie bereits oben genant, als so genannter Reizerguss im Rahmen einer Rippfellentzündung (Pleuritis) aufgrund einer infektiös-entzündlichen oder bösartigen Erkrankung auf.

B) Eitriger Pleuraerguss (Pleuraempyem, Pyothorax)

Dieser entsteht meist als Folge einer schweren bakteriellen Lungenentzündung, seltener als direkte Infektion der Pleura, zum Beispiel nach Operation oder Punktion.

C) Blutiger Pleuraerguss (Hämatothorax)

Hier sind meist Verletzungen die Ursache. Selten wird ein solches Krankheitsbild durch einen massiven Tumorbefall von Ripp- und Lungenfell hervorgerufen.

D) Lymphflüssigkeits-Ansammlung im Brustkorb (Chylothorax)

Bei Ansammlung von Lymphflüssigkeit, einem milchig-trüben Sekret, spricht man von einem Chylothorax. Dieser entsteht durch eine Abflussstörung der Lymphe. Eine mögliche Ursache kann eine Lymphknotenerkrankung sein wie zum Beispiel bestimmte Formen von Leukämie.

Allgemeine Symptomatik eines Pleuraergusses

Hauptsymptom eines größeren, die Lunge in ihrer Entfaltung einschränkenden Pleuraergusses ist eine Beeinträchtigung der Atmung. Kleine Pleuraergüsse bleiben oft unbemerkt. Da sie meist langsam entstehen, müssen sie zunächst eine kritische Größe erreichen, um dann zunächst bei körperlicher Anstrengung Luftnot zu verursachen. Hinzu kommen die Symptome des ursächlichen Krankheitsgeschehens.

Diagnostik eines Pleuraergusses

Einen ausgeprägten Pleuraerguss kann der Arzt schon durch Abhören der Lunge bzw. durch Abklopfen des Brustkorbs mit seinen Fingern diagnostizieren. Die genauesten Angaben über die Ergussmenge lassen sich mit dem Ultraschall erzielen. Bei unklarer Ursache sollte der Pleuraerguss stets mittels Punktion, d. h. durch Probengewinnung mit Hilfe einer feinen Nadel, bezüglich seiner Beschaffenheit und Herkunft untersucht werden. Im Weiteren kann es notwendig sein, eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie), ein Schicht-Röntgen des Brustkorbs (Computertomographie des Thorax) oder einer Thorakoskopie durchzuführen.

Therapie eines Pleuraergusses entsprechend seiner Ursache

Die Ergussbehandlung richtet sich jeweils nach der entsprechenden Grunderkrankung. Bei großen Ergussmengen und ausgeprägter Beeinträchtigung der Atmung mit anhaltender Atemnot kann durch Ablassen von Flüssigkeit oft akut Linderung geschaffen werden. Mittels Punktion mit einer feinen Nadel kann man wiederholt kleinere Ergussmengen entlasten. Bei rasch nachlaufenden Ergüssen oder sehr großen Ergussmengen empfiehlt sich die Einlage einer Thoraxdrainage. 

  

Bei rasch nachlaufenden Ergüssen, zum Beispiel im Rahmen einer fortgeschrittenen Krebserkrankung mit Pleurakarzinose (Tumoraussaat entlang des Ripp- und Lungenfells) oder einer Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) kann eine so genannte Pleurodese erfolgen. Hierbei wird entweder mittels einer kurzen thorakoskopischen Operation oder mittels einer einliegenden Thoraxdrainage ein steriler Puder (medizinisches Talkum) zwischen Rippfell und Lunge verteilt, woraus eine sterile Entzündung resultiert und die beiden Blätter der Pleura (Ripp- und Lungenfell) auf breiter Fläche miteinander verbacken. Dies verhindert das Nachlaufen der Ergüsse und gewährleistet, dass die Lunge, nun fest haftend, an der inneren Wand des Brustkorbs aufgespannt bleibt.

Therapie eines Pleuraempyems

Im Fall einer Rippfellvereiterung (Pleuraempyem, Pyothorax) muss der Brustkorb operativ von Eiter befreit und mögliche Verwachsungen zwischen Rippfell und Lunge sorgfältig gelöst werden. Dies ist oft mittels Thorakoskopie (Schlüsselloch-Chirurgie) möglich, in manchen Fällen ist eine Thorakotomie (Eröffnung des Brustkorbs durch einen etwa 10 -15cm langen Schnitt) zur Beherrschung der Situation unumgänglich. Bei schwer Kranken, nicht operablen Patienten kann auch eine Spülbehandlung des Brustkorbs mittels einliegender Thoraxdrainagen vorgenommen werden.

Therapie bei einem Hämatothorax

Eine Blutung in den Brustraum als Folge einer vorangegangenen offenen oder geschlossenen Verletzung erfordert eine Operation im Sinne einer minimal-invasiven oder offenen Inspektion des Brustkorbs abgeklärt und anschließend unterbunden werden. 

Pleuramesotheliom

Inhaltsübersicht

Was ist ein Pleuramesotheliom?

Das Pleuramesotheliom ist ein bösartiger Tumor des Rippenfells. Die Häufigkeit in Deutschland beträgt 1,1 pro 100.000 Einwohner. Es wird geschätzt, dass die Häufigkeit sich innerhalb der nächsten 20 Jahre verdoppelt, wobei der Gipfel der zu erwartenden Mesotheliomfälle schätzungsweise für das Jahr 2020 zu erwarten ist. Bei 70 - 80 % aller Mesotheliomerkrankungen findet sich ein beruflicher Asbestkontakt, wobei Männer mit 80 % viermal häufiger als Frauen betroffen sind. 

Welche Symptome (Krankheitszeichen) gibt es bei Pleuramesotheliomen?

Das Pleuramesotheliom macht sich am häufigsten durch Atemnot, Brustwandschmerzen, Hustenreiz, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust bemerkbar. Ein einseitiger Pleuraerguss sollte differentialdiagnostisch stets an ein Pleuramesotheliom denken lassen, besonders wenn ein Asbestkontakt vorgelegen hat.

 

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Nach der Diagnose eines Pleuramesothelioms stellt sich die Frage, welche therapeutischen Möglichkeiten zur Anwendung kommen sollten. Hierbei muss prinzipiell zwischen einem lindernden (palliativen) und heilenden (kurativen) Ansatz unterschieden werden, der sich nach dem Tumorstadium und dem körperlichen Zustand des Patienten richtet. Chemotherapie alleine ermöglicht eine Lebensverlängerung und einen längeren Erhalt der Lebensqualität sodass sie eine deutliche Linderung bringt. Des Weiteren kann ein wiederholtes Auftreten von Pleuraergüssen beim Pleuramesotheliom effektiv mittels einer operativen Verklebung der Rippenfellblätter therapiert werden (Talkumpleurodese).

Welche Voraussetzungen müssen für eine Operation gegeben sein?

Die Möglichkeit einer heilenden Therapie ist hauptsächlich vom Tumorstadium, dem Tumortyp und dem körperlichen Zustand des Patienten abhängig. Bei Vorliegen eines „epitheloiden“ Tumortyps und bei gleichzeitiger resektabler Tumorausdehnung sowie bei fehlendem Anhalt für Lymphknotenabsiedelungen der Gegenseite oder Fernabsiedelungen ist eine Therapie in heilender Absicht möglich. Bei uneingeschränkter Operabilität wird zuerst eine Chemotherapie, gefolgt von einer radikalen Operation und anschließender Strahlentherapie empfohlen. Wenn die Lungenfunktion des Patienten eine radikale Operation nicht erlaubt, so besteht die Möglichkeit einer Reduktion der Tumormassen in Kombination mit einer Chemotherapie und Strahlentherapie.

Wenn Patienten zusätzlich zur lungenfunktionellen Einschränkung noch Einschränkungen der Herzfunktion haben, so wird eine lindernde Therapie empfohlen. Auch bei nicht epitheloiden Pleuramesotheliomen oder einer nicht resektabler Tumorausdehnung oder einem ausgeprägten Lymphknotenbefall oder bei Nachweis von Fernmetastasen sowie wenn aus funktionellen Gründen kein tumorresezierender Eingriff möglich ist, besteht die Indikation zur lindernden Therapie. Wenn ein Pleuraerguss vorliegt, so wird zunächst eine Verklebung der Rippenfellblätter therapiert werden (Talkumpleurodese) empfohlen. Die Drainageneintrittsstellen sollten anschließend bestrahlt werden, um ein lokales Wachstum entlang dieser Eintrittspforten zu verhindern. Nach Abschluss der Pleurodese besteht die Notwednigkeit einer lindernden Chemotherapie. Bei Patienten ohne Pleuraerguss wird ebenfalls eine lindernde Chemotherapie empfohlen.

 

 

 

Wer behandelt Patienten mit Pleuramesotheliom?

Die Behandlung von Patienten mit Pleuramesotheliom erfordert die Zusammenarbeit von verschiedenen Fachärzten. Dazu zählen neben dem Hausarzt und Thoraxchirugen spezielle Ärzte, die sich mit Tumorerkrankungen beschäftigen (Fachärzte für Hämatologie/Onkologie sowie Fachärzte für Strahlenheilkunde). Wenn eine Operation bei Pleuramesotheliom erwogen wird, sollte die Operation ausschließlich an hierauf spezialisierten Thoraxchirurgischen Zentren vorgenommen werden da hier ein reibungslose Zusammenarbeit mit anderen Fachärzten möglich ist und die notwendige Erfahrung bezüglich der Operationstechnik vorliegt.

Pneumothorax

Inhaltsübersicht

Einführung / Zusammenfassung

Unter einem Pneumothorax versteht man das Ansammeln von Luft neben der Lunge. Die Folge davon ist, dass sich die Lunge nicht mehr ausdehnen kann und in sich zusammenfällt. Die Luft kann entweder von innen kommen, also z.B. aus der Lunge selbst durch ein spontan geplatztes Lungenbläschen austreten und sich neben der Lunge ansammeln, oder aber von außen durch eine Verletzung der Brustwand neben die Lunge gelangen.  

 

 

Bild 1:
Röntgenbild eines jungen Mannes mit einem Pneumothorax. Man sieht rechts im Bild einen zusammengefallenen Lungenflügel (gelber Pfeil) mit reichlich Luft daneben (blauer Pfeil). Links im Bild sieht man einen vollständig ausgedehnten Lungenflügel, erkennbar an den bis zu den Rippen reichenden Lungengefäßen.

 

Es gibt Situationen, in denen ein Pneumothorax vom Betroffenen gar nicht bemerkt wird, in anderen verspürt er Schmerzen und Luftnot und in wieder anderen führt der Pneumothorax zu einem lebensgefährlichen Schock. Abhängig davon werden auch ganz unterschiedliche Therapiemaßnahmen angewendet.

Ein kleinerer Pneumothorax kann unter Umständen von selbst ausheilen. Hier reicht es manchmal aus, den Patienten zu beobachten. Meist ist jedoch das Anlegen einer Drainage erforderlich: Ein Schlauch wird in die Luftansammlung neben der Lunge (Pleuraraum) eingeführt, um die Luft über die Drainage abzusaugen. Durch den entstehenden Unterdruck dehnt sich die Lunge wieder aus. Beim lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax sammelt sich soviel Luft neben der Lunge an, dass ein gefährlicher Überdruck entsteht, welcher auf die Lunge, das Herz und die großen Blutgefäße drückt und so zu einem Kreislaufversagen führen kann. Hier muss sofort der Überdruck abgelassen werden, z. Bsp. durch Einstechen einer Kanüle durch die Brustwand. Nach Stabilisierung kann dann durch eine Operation die Lunge mit der Brustwand verklebt werden, damit sich solch ein lebensbedrohlicher Zustand nicht wiederholt.

Was ist ein Pneumothorax und wie entsteht er?

Als Pneumothorax (Pneu = Luft, Thorax = Brustkorb) bezeichnet man die Ansammlung von Luft im Pleuraraum, also dem Raum zwischen Lunge und Brustwand. Normalerweise ist dieser „Raum“ eher ein „Schlitz“, da die Lunge im ausgedehnten Zustand bis an die Brustwand reicht und von der Brustwand nur durch einen feinen Flüssigkeitsfilm getrennt wird. Eigentlich hat die Lunge die Tendenz, sich wie ein Luftballon zusammenzuziehen. Das geschieht beim Gesunden jedoch nicht, da in dem Pleuraraum ein Unterdruck herrscht, der die Lunge sozusagen aufspannt und sie den Atembewegungen des Brustkorbs folgen lässt. Eine Verbindung zwischen der Brustwand und der Lunge durch Gewebe gibt es nicht. Strömt nun als Folge eines spontan geplatzten Lungenbläschens, einer Zerreißung der Lunge oder einer größeren Verletzung des Brustkorbs ungehindert Luft in den Pleuraraum, so geht der Unterdruck verloren und die Lunge schnurrt aufgrund ihrer Eigenelastizität zusammen. Da rechter und linker Pleuraraum durch den Mittelfellraum voneinander getrennt sind, tritt ein Pneumothorax meist nur einseitig auf.

Verschiedene Formen des Pneumothorax

Je nach Ursache unterscheidet man drei Formen des Pneumothorax:

  • Spontanpneumothorax
  • Traumatischer Pneumothorax
  • Iatrogener Pneumothorax

 

Spontanpneumothorax

Ein Spontanpneumothorax ist die häufigste Pneumothoraxform. Er entsteht, wie der Name bereits sagt, spontan, d.h. ohne erkennbare Auslöser. Verursacht wird der Spontanpneumothorax durch platzen eines Lungenbläschens an der Lungenoberfläche. Wie bei einem Loch im Fahrradschlauch tritt durch das geplatzte Bläschen Luft aus. Diese Luft sammelt sich neben der Lunge an. Beim Spontanpneumothorax unterscheidet man zwei Formen:

  • Primärer Spontanpneumothorax
  • Sekundärer Spontanpneumothorax

Der primäre Spontanpneumothorax tritt bei Menschen auf, die eigentlich eine gesunde Lunge haben. Nur an ganz begrenzten Stellen, meist im Bereich der Lungenspitze, bilden sich dünnwandige, große Lungenbläschen, die platzen können und so den Pneumothorax verursachen. Warum diese Bläschen überhaupt auftreten, ist nicht bekannt. Man weiß aber, dass das Rauchen die Wahrscheinlichkeit ums ca. 20-fache steigert. Neben dem Rauchen sind weitere Risikofaktoren bekannt: männliches Geschlecht, hoch gewachsener, schlanker Körperbau, großes Lungenvolumen und Pneumothorax in der engeren Verwandtschaft. Da die restliche Lunge gesund ist und der gegenseitige Lungenflügel ausgedehnt bleibt, verspüren diese Patienten selten Atemnot und bemerken meist nur einen stechenden Schmerz auf der betroffenen Seite als einziges Symptom.

 

Bild 2:
Innenansicht des Pleuraraumes während einer Schlüssellochoperation an der rechten Lunge. Die Operation wurde wegen eines Spontanpneumothorax durchgeführt. Zu sehen sind die Brustwand mit Rippen (blaue Pfeile) sowie die zusammengefallene Lunge mit typischen Lungenbläschen an der Lungenspitze (gelber Pfeil).

 

Der sekundäre Spontanpneumothorax tritt bei Menschen auf, die einen strukturellen Lungenschaden haben. Der Pneumothorax ist also die Folge einer vorbestehenden Lungenerkrankung (daher „sekundär“). Die am häufigsten zugrunde liegende Erkrankung ist ein Lungenemphysem, also eine nicht mehr rückgängig zu machende starke, blasenförmige Überblähung der gesamten Lunge. Ein Lungenemphysem ist häufig durch einen langjährigen Zigarettenkonsum verursacht. Andere Erkrankungen, die einen sekundären Spontanpneumothorax bedingen können, sind Tuberkulose, Lungenfibrose oder ein Lungentumor. Da solch ein Lungenschaden erst im Verlauf vieler Jahre entsteht, sind Patienten mit einem sekundären Spontanpneumothorax meist ältere Menschen. Aufgrund der zugrunde liegenden Lungenerkrankungen haben diese Patienten nicht mehr viele Lungenreserven, so dass beim sekundären Spontanpneumothorax meist die Atemnot im Fordergrund der Symptomatik steht. Daher auch der Ausdruck „symptomatischer Spontanpneumothorax“.

 

Bild 3:
CT-Bild eines 74-jährigen Patienten nach langjährigem Zigarettenkonsum und folglich ausgeprägtem Lungenemphysem in beiden Lungenflügeln. Gut zu erkennen sind die dünnwandigen, großen Lungenblasen (gelbe Pfeile). Man kann sich gut vorstellen, dass die dünne Wand einer solchen Blase einreißen kann. In diesem Falle käme es zu einem sekundären Spontanpneumothorax.

 

Traumatischer Pneumothorax

Ein Pneumothorax kann auch durch einen Unfall verursacht werden. Entsprechend nennt man solch einen Pneumothorax dann „traumatischer Pneumothorax“. Dabei kommt es durch stumpfe Gewalteinwirkung (z. Bsp. Autounfall mit Aufprall auf das Lenkrad) oder scharfe Gewalteinwirkung (z. Bsp. Messerstichverletzung) entweder zu einem Einriss des Lungengewebes oder der Bronchien oder zu einem Loch in der Brustwand. Das hat jeweils zur Folge, dass Luft in den Pleuraraum gelangen kann und somit ein Pneumothorax entsteht. Manchmal verursachen auch die scharfen Kanten von gebrochenen Rippen die Lungenverletzung und somit einen Pneumothorax.

 

Bild 4:
CT-Aufnahme eines Mannes, der einen Autounfall erlitten hat. Zu sehen ist ein deformierter Brustkorb (gelber Pfeil) sowie eine schmale Luftansammlung neben der Lunge (= traumatischer Pneumothorax, blauer Pfeil).

 

Iatrogener Pneumothorax

Der iatrogene Pneumothorax wird durch einen ärztlichen Eingriff verursacht. Iatrogen bedeutet „arztbedingt“. Nimmt man z. Bsp. im Rahmen einer Spiegelung der Bronchien mit der Biopsiezange eine Gewebeprobe aus der Lunge, kann es an der Entnahmestelle zu einem Loch in der Lunge kommen, durch welches eingeatmete Luft aus der Lunge austreten kann, so dass ein Pneumothorax entsteht. Manchmal tritt ein iatrogener Pneumothorax auch nach Ablassen eines Ergusses neben der Lunge (Pleuraerguss) auf. Hierbei wird mit einer Nadel durch die Brustwand in die Flüssigkeit gestochen und die Flüssigkeit durch die Nadel abgelassen. Dabei kann die Lunge Kontakt mit der Nadel bekommen und dabei ein kleines Loch in die Lungenoberfläche gestochen werden, durch welches dann die Luft aus der Lunge austritt. Auch bei der Anlage von Venenkathetern in die Vena subclavia (ein großes Blutgefäß, das hinter dem Schlüsselbein verläuft) oder bei einer Probenentnahme aus einem Krankheitsherd in der Lunge (transthorakale Punktionen) kann es zu einer Verletzung der Lunge und damit zu einem Pneumothorax kommen. Ein weiteres Risiko besteht auch im Rahmen der künstlichen Beatmung bei lungenkrankten Patienten, wo es durch die maschinelle Überdruckbeatmung zu einem hohen Druck in den Atemwegen der Lunge kommt. Bei einer Wiederbelebung mit Herzmassage kann es ebenfalls zu Verletzungen des Brustkorbs (z.B. Rippenbrüche) mit der Folge eines Pneumothorax kommen. Iatrogene Pneumothoraces sind häufig durch die Methode selbst bedingt und bedeuten nicht, daß es bei der Behandlung oder Ausführung der Methode zu einem Fehler gekommen ist.

 

Je nach Erscheinungsbild kann man den Pneumothorax weiter unterscheiden:

  • Spitzenpneumothorax
  • Mantelpneumothorax
  • Spannungspneumothorax

Beim Spitzenpneumothorax ist nur wenig Luft in den Pleuraraum geflossen. Da diese meist nach oben steigt, sammelt sie sich über der Lunge an. Im Röntgenbild sieht man dann die Luftansammlung über der Lungenspitze, daher der Name „Spitzenpneumothroax“. Ein Spitzenpneumothorax wird meistens im Röntgenbild bemerkt und macht selten Beschwerden.

Beim Mantelpneumothorax ist bereits mehr Luft in den Pleuraraum geflossen, so dass die Lunge weiter zusammengefallen ist. Die ausgetretene Luft verteilt sich dann um die ganze Lunge herum. Die Luft legt sich also wie ein Mantel um die Lunge, daher der Name „Mantelpneumothorax“. Ein Mantelpneumothorax ist für den Patienten häufig spürbar, meist in Form von Schmerzen oder Atembeschwerden.

Der Spannungspneumothorax ist eine besondere und lebensbedrohliche Form des Pneumothorax. Die Besonderheit beruht auf einem Ventilmechanismus mit Öffnung des Defektes während der Einatmung und Verschluss während der Ausatmung.. Die Struktur eines geplatzten Lungenbläschens oder einer Brustwandverletzung ist beim Spannungspneumothorax also derart, dass die Luft nur in eine Richtung strömen kann, nämlich in den Pleuraraum hinein, aber nicht mehr hinaus. Bei jeder Einatmung kommt immer etwas Luft in den Pleuraraum, beim Ausatmen kann die Luft jedoch nicht mehr aus dem Pleuraraum abfließen, so dass der Pleuraraum wie mit einer Fahrradpumpe mit jedem Atemzug etwas weiter aufgepumpt wird. Der hohe Druck im Pleuraraum drückt dann auf die Lungen, das Herz und die großen Gefäße, was zunächst zu Atemnot und bei steigendem Druck auch zu einem Kreislaufversagen führt. Ein Spannungspneumothorax stellt einen akuten Notfall dar, der sofort behandelt werden muss.

 

Bild 5:
Röntgenbild eines jungen Mannes mit einem Spannungspneumothorax. Man sieht rechts im Bild einen zusammengefallenen Lungenflügel mit reichlicher Luft daneben. Diese Luft steht unter erhöhtem Druck, was daran zu erkennen ist, dass auf der betroffenen Seite das Zwerchfell nach unten (gelber Pfeil) und das Herz auf die Gegenseite gedrückt wird (blauer Pfeil).

 

Selten: Menstruations Pneumothorax

Eine Seltenheit ist ein so genannter katamenialer Pneumothorax (Griech.: kata = zugehörig zu; men = Monat), auch Menstruations-Pneumothorax genannt. Er tritt bei Frauen wiederkehrend im Zusammenhang mit der Menstruation auf. Oft liegt hierbei eine thorakale Endometriose vor, also ein Auftreten von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter, in diesem Fall im Brustkorbbereich. Die genaue Ursache des katamenialen Pneumothroax ist bisher jedoch nicht geklärt.

Wie häufig ist ein Pneumothorax?

Ein Pneumothorax ist eine relativ häufige Erkrankung. Der ohne erkennbare Ursache auftretende Pneumothorax (Primärer Spontanpneumothorax) betrifft in erster Linie junge Männer zwischen 15 und 35 Jahren. Nach dem 40. Lebensjahr ist ein primärer Spontanpneumothorax selten. Bei Männern tritt die Erkrankung etwa siebenmal häufiger auf als bei Frauen. Über 90 Prozent der Betroffenen sind Zigarettenraucher. Die Häufigkeit von Erkrankungsfällen beträgt etwa 7 Fälle pro 100.000 Einwohner im Jahr. Die Häufigkeit von Erkrankungsfällen beim sekundären Spontanpneumothorax ist etwas niedriger als die beim primären Spontanpneumothorax.

Gibt es Risikofaktoren für einen Pneumothorax?

Zigarettenrauchen

Ein wesentlicher Risikofaktor für den primären Spontanpneumothorax ist das Zigarettenrauchen. Dabei steigt die Erkrankungswahrscheinlichkeit mit der Anzahl der gerauchten Zigaretten. So war in einer Untersuchung bereits bei einem Konsum von 1 bis 12 Zigaretten pro Tag das Risiko eines Pneumothorax bei Männern um das siebenfache erhöht. Bei starkem Zigarettenkonsum (mehr als 22 Zigaretten pro Tag) ist das Risiko hundertfach erhöht. Da ein langjähriger Zigarettenkonsum das Lungengewebe schädigt, erhöht das Rauchen auch das Risiko für einen sekundären Spontanpneumothorax.

Neben dem Zigarettenrauchen gibt es verschiedene Erkrankungen, die das Risiko für einen sekundären Spontanpneumothorax erhöhen:

  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD, chronische Lungenerkrankung mit Verengung der Bronchien): Mehr als 50 Prozent aller Fälle treten bei Patienten mit einer COPD auf. Dabei sind Dreiviertel der Patienten mit COPD und einem Pneumothorax männlichen Geschlechts. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 55 und 65 Jahren.
  • Mukoviszidose: zystische Fibrose; eine angeborene Erkrankung mit Bildung von zähem Bronchialschleim, bei der es über Jahrzehnte zur Zerstörung der Lunge in Folge wiederkehrender Infekte kommt.
  • Lungentuberkulose
  • Lungenfibrose: narbiger Umbau der Lunge. Es gibt zahlreiche Krankheitsbilder, die zu einer Lungenfibrose führen können. Häufig ist die Ursache der Lungenfibrose nicht geklärt.
  • Lungentumore
  • Histiozytose X: Langerhanszellgranulomatose, eine entzündliche Lungenerkrankung unbekannter Ursache mit Zystenbildung in der Lunge.
  • Marfan-Syndrom: Besonderheit des Bindgewebes auf der Grundlage einer Genmutation. Das Bindegewebe ist fehlerhaft aufgebaut und führt zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Instabilität aller Bindegewebe des Körpers.

Familiäre Häufung

Eine familiäre Häufung ist vorhanden. Das bedeutet, dass es in manchen Familien gehäuft zum Auftreten eines Pneumothorax kommt.

Welche Symptome (Krankheitszeichen) gibt es beim Pneumothorax?

Die klassischen Zeichen eines Pneumothorax sind ein plötzlich auftretender einseitiger Schmerz im Brustkorbbereich (Thoraxschmerz), verbunden mit Luftnot. Der Schmerz wird in der Regel als stechend beschrieben und ist atemabhängig. Er nimmt bei tiefer Atmung zu. Daher versuchen die Betroffenen möglichst flach zu atmen, um den Schmerz so gut es geht zu vermeiden. Beim Pneumothorax ohne erkennbare Ursachen (primärer Spontanpneumothorax) können die Beschwerden insgesamt so gering ausgeprägt sein, dass die Diagnose erst nach einigen Tagen gestellt wird.

Beim sekundären Pneumothorax infolge von Erkrankungen ist die Atemreserve auf Grund der vorbestehenden Lungenerkrankung meist stark eingeschränkt, so dass hier häufig die zunehmende Luftnot im Vordergrund steht. Ein Patient mit einer schweren chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (Erkrankung mit einer Verengung der Atemwege) kann daher durch einen zusätzlichen Pneumothorax schnell in eine sehr bedrohliche Situation kommen.

Sehr dramatisch können die Beschwerden bei einem Spannungspneumothorax sein, bei dem sich immer mehr Luft im Brustfell ansammelt. Neben schwerer und zunehmender Luftnot bis hin zum Versagen der Atmung kann eine Schocksymptomatik mit sehr schnellem Herzschlag (Tachykardie) und Blutdruckabfall entstehen.

Bei Verletzungen von außen und beim Spannungspneumothorax kann ein Hautemphysem (Luftansammlung im Unterhautfettgewebe) auftreten. Durch den hohen Druck wird dabei die Luft in das Unterhautfettgewebe gepresst. Beim Tasten fallen an den betroffenen Hautstellen knisternde Geräusche auf.

Wie wird ein Pneumothorax diagnostiziert?

Neben der Befragung des Patienten und der körperlichen Untersuchung ist das Röntgen des Brustkorbs die wichtigste Untersuchung. Zusätzliche Untersuchungen sind häufig dann notwendig, wenn andere Erkrankungen abgegrenzt werden müssen.

Erhebung der Krankengeschichte und körperliche Untersuchung bei Pneumothorax

Am Anfang der Untersuchungen steht die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese). Diese wird beim Pneumothorax ohne erkennbare Ursache (Primärer Spontanpneumothorax) meist relativ kurz sein. Wichtig ist dabei, wie und wann Luftnot und Schmerzen aufgetreten sind. Der Arzt wird wissen wollen, ob der Betroffene Raucher ist und ob schon einmal ein Pneumothorax aufgetreten ist. Bei typischer Schilderung (plötzlicher einseitiger Thoraxschmerz), entsprechendem Alter (zwischen 15 und 35 Jahren) und Geschlecht (männlich) wird sich der Verdacht des Arztes schnell auf einen Pneumothorax richten. Beim sekundären Pneumothorax sind neben genannten Angaben noch zusätzlich Informationen zu der vorbestehenden Lungenerkrankung bedeutsam. Der Arzt wird die Lunge gründlich abhören und abklopfen und den Körper nach eventuellen Beeinträchtigungen des Herz- Kreislaufsystems untersuchen.

Röntgenuntersuchung bei Pneumothorax

Die wichtigste apparative Untersuchung bei Verdacht auf einen Pneumothorax ist die Röntgenaufnahme der Lunge in zwei Ebenen, wobei der Brustkorb einmal von vorn und von einer Seite geröntgt wird. Wenn irgendwie möglich, sollte im Stehen geröntgt werden, weil sich dann die Lunge auf dem Röntgenbild am besten darstellt. Mit dieser Untersuchung lässt sich ein Pneumothorax in den allermeisten Fällen zuverlässig diagnostizieren bzw. ausschließen. Wird die Röntgenaufnahme während der Ausatmung durchgeführt, kommt häufig der Pneumothorax klarer zur Darstellung, weil dann das Lungenvolumen kleiner ist, der Pneumothorax aber seine Ausdehnung behält.

Bei einem Spannungspneumothorax führt die ständige Zunahme der Luft im Pleuraspalt zu einem Überdruck, der im Röntgenbild zu typischen Zeichen führt: Der Raum zwischen den beiden Lungen (Mediastinum) ist zur Gegenseite verschoben (Mediastinalverschiebung) und das Zwerchfell steht auf der betroffenen Seite tiefer.

Die Röntgenaufnahme liefert beim sekundären Pneumothorax auch Informationen über Art und Ausmaß der zu Grunde liegenden Lungenerkrankung. Zudem ergeben sich, falls der Verdacht auf einen Pneumothorax sich nicht bestätigt, auch Hinweise auf andere mögliche Ursachen der Beschwerden des Patienten.

Computertomographie

Bei einem schweren Lungenemphysem oder bei einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung kann es zur Bildung von großen Bullae (Blasen) in der Lunge kommen. Diese Bullae können so groß sein, dass sie mehr als die Hälfte des Raums eines Lungenflügels einnehmen. Dann kann es schwierig oder unmöglich sein nach dem Röntgenbild zu entscheiden, ob "nur" eine Bulla oder ein Pneumothorax vorliegt. Dies trifft vor allem dann zu, wenn keine früheren Röntgenaufnahmen zum Vergleich vorhanden sind. In diesem Fall hilft das Computertomogramm (CT) des Brustkorbs weiter. Durch die Computertomographie erfolgt die Röntgendarstellung des Brustkorbs in Schichten. Hiermit können schon sehr kleine krankhafte Prozesse gefunden und genauer zugeordnet werden. Die Unterscheidung zwischen einer Bulla und einem Pneumothorax wird in den allermeisten Fällen mit dem CT zu treffen sein. Sie ist auch hilfreich bei der Ursachenforschung eines Pneumothorax, da mit diesem Verfahren kleine, unterhalb der Pleura gelegene Bläschen dargestellt werden können, die häufig Ausgangspunkt für einen Pneumothorax durch Einreißen des Rippenfells sind. Auch die Struktur der Lunge kann gut beurteilt werden, wodurch das Ausmaß einer vorbestehenden Lungenerkrankung sich gut abschätzen lässt. Im typischen Falle eines primären Spontanpneumothorax (junger Patient ohne bekannte Lungenerkrankung) kann die Diagnose zweifelsfrei ohne Computertomographie gestellt werden. Auf die Computertomographie sollte dann verzichtet werden.

Welche Therapie kommt in Frage?

Die Behandlung richtet sich nach der Größe des Pneumothorax, der Ursache bzw. der Art des Pneumothorax und nach dem Befinden des Patienten. In den allermeisten Fällen wird die Behandlung eines Pneumothorax im Krankenhaus erfolgen. Eine ambulante Therapie ist nur in Ausnahmefällen möglich.

Grundsätzlich verfolgt die Behandlung zwei Ziele, nämlich die Luft aus dem Pleuraraum zu entfernen und einen Rückfall zu verhindern.

Um diese Ziele zu erreichen, stehen eine Reihe verschiedener Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Dazu zählen das Abwarten der Spontanheilung unter Beobachtung und Sauerstoffgabe, die Luftaspiration (Absaugung der Luft durch aus dem Pleuraraum mit einer großen Spritze), die Pleuradrainage (Absaugung der Luft durch eine liegende Drainage) unter Umständen in Kombination mit einer Pleurodese (Verklebung des Pleuraraums), ein operativer Eingriff im Sinne einer minimal-invasive Operation (Videoassistierte Operation) oder einer Thorakotomie (Seitliche Eröffnung des Brustkorbs) mit einem operativer Verschluss des Defektes am Lungenfell.

Der behandelnde Arzt wird je nach Zustand des Patienten und nach Art der Grunderkrankung eine oder eine Kombination der Maßnahmen vorschlagen.

Die Behandlungsmöglichkeiten seien im Folgenden erläutert:

Abwarten der Selbstheilung

Das Abwarten der Selbstheilung kommt nur in Ausnahmefällen bei einem sehr kleinen Pneumothorax in Betracht. Die Luft im Pleuraraum wird zwar grundsätzlich vom Körper wieder aufgenommen, dies geschieht allerdings relativ langsam. Die Geschwindigkeit, mit welcher die Luft wieder aufgenommen wird, kann unter Umständen durch Sauerstoffgabe über eine Nasensonde oder "Nasenbrille" gesteigert werden. Aus Grund der Möglichkeit des sofortigen Rückfalls muss der Patient stationär überwacht werden.

Luftaspiration: Absaugen der Luft mit einer Spritze

Das Absaugen der Luft durch eine Spritze kann bei einem größeren Pneumothorax in Erwägung gezogen werden. Dabei wird der Pleuraraum mit einer Spritze punktiert und die Luft dann, so lange wie möglich, abgezogen. Die Erfolgsaussichten sind allerdings unsicher und die Rückfallquote sehr hoch. Daher wird diese Methode selten angewandt.

Pleuradrainage: Absaugen der Luft über einen Schlauch

Das Ableiten der Luft aus dem Pleuraraum über einen Schlauch (Drainage) ist die am häufigsten angewandte Behandlung bei einem Pneumothorax. Dabei wird unter örtlicher Betäubung ein Schlauch (Katheter) in den Pleuraraum geschoben. Der Schlauch wird an der Haut befestigt, damit er nicht aus Versehen herausgezogen wird, und die Einstichstelle mit einem Verband bedeckt. An den Schlauch wird eine Pumpe angeschlossen, die einen Unterdruck erzeugt. So kann die Luft aus dem Pleuraraum abgeleitet werden, bis das Lungenfell wieder am Brustfell anliegt und die Lunge wieder ausgedehnt ist. Dieses Verfahren kann einige Tage dauern. Wenn dann die Lunge dauerhaft auch ohne Sog ausgedehnt bleibt und sich über die Drainage keine weitere Luft entleert, ist das Leck, das zu dem Pneumothorax geführt hat, wieder verschlossen. Somit kann in der Regel die Drainage entfernt werden. Dazu wird der Drainageschlauch gezogen und die kleine Wunde mit einem Pflaster oder einer Naht versorgt.

Die Drainagetherapie ist für fast alle Formen des Pneumothorax als Ersttherapie geeignet.

Pleurodese: Verklebung von Lungenfell und Rippenfell

Die Lungenoberfläche ist von einer feinen Haut überzogen, dem Lungenfell. Die Innenseite der Brustkorbwand ist ebenfalls mit einer solchen Haut ausgekleidet, dem Rippenfell. Lungen- und Rippenfell sind so geschaffen, dass sie nicht miteinander verkleben. Die Rückfallquote eines Pneumothorax kann gesenkt werden, wenn eine Verklebung der Lunge mit der Brustkorbwand (eine sogenannte Pleurodese) durchgeführt wird. Hierfür gibt es zwei grundsätzliche Möglichkeiten. Entweder man entfernt über eine Operation einen Teil des Rippenfells. Dies hat zur Folge, dass das Lungenfell mit der „enthäuteten“ Brustkorbwand verklebt. Oder man gibt Substanzen in den Pleuraraum, die zu einer Reizung von Lungenfell und Rippenfell führen, was wiederum ein Verkleben bewirkt. Selbst wenn ein erneutes Loch in der Lunge entstehen sollte, kann die Lunge dann nicht zusammenfallen, weil sie mit der Brustwand verklebt ist.

Chirurgische Behandlung

Das zum Pneumothorax führende Loch in der Lunge bzw. die Blasen im Lungengewebe, die zum Pneumothorax geführt haben, können operativ entfernt werden. Darüber hinaus ist durch die Operation eine Verklebung der Brustfelle möglich, was das Rückfallrisiko deutlich mindert. Empfohlen wird eine Operation in jedem Fall, wenn sich die Lunge nach mehreren Tagen trotz Drainage nicht entfaltet hat, oder wenn über die Drainage länger als 3 Tage Luft austritt, bei einem wiederkehrenden Pneumothorax, sowie bei Patienten mit einem Spannungspneumothorax.

Heute geschieht eine Operation in der Regel minimal-invasiv durch eine videoassistierte Thorakoskopie (VATS). Das heißt, es wird ein Verfahren der "Schlüssellochchirurgie" eingesetzt, bei dem ein spezielles Gerät (Endoskop) durch einen kleinen Schnitt in den Pleuraraum eingeführt wird. Über das optische System des Endoskops werden Videoaufnahmen gemacht, die der Thoraxchirurg, der für die Behandlung spezialisiert ist, auf einem Monitor betrachten kann. Mit Hilfe zusätzlicher Instrumente können Blasen und ein Teil des Brustfells entfernt werden oder durch "Anrauhen" des Brustfells eine Verklebung erreicht werden.

Wenn eine minimal-invasive Operation auf Grund von Vernarbungen oder aus anderen Gründen nicht möglich ist, wird in der Regel eine offene Operation (Thorakotomie) vorgenommen. Dazu wird der Brustkorb seitlich etwa in Höhe des 5. Zwischenrippenraumes eröffnet und dann ein Verschluß des Luftlecks vorgenommen.

Am Ende der Operation müssen Schläuche (Thoraxdrainagen) in den Brustkorb eingelegt werden, die dazu dienen, überschüssige Luft, Blut und Sekret abzuleiten. Die Drainagen können nach etwa 3-4 Tagen wieder entfernt werden. Der Krankenhausaufenthalt nach einer Thorakotmie beträgt etwa 8-12 Tage, nach einer minimal-invasiven Operation ist er in der Regel kürzer.

Die Erfolgsquote nach einer Operation ist sehr gut und liegt bei über 90 Prozent.

Therapie des traumatischen Pneumothorax

Bei einem traumatischen Pneumothorax in Folge einer Brustkorbverletzung durch Stichverletzungen oder stumpfe Gewalteinwirkung ist das Vorgehen von den weiteren Verletzungen des Betroffenen bestimmt. Meist werden eine oder mehrere große Thoraxdrainagen angebracht, da sich häufig gleichzeitig viel Blut im Pleuraraum befindet, welches ebenfalls abgeleitete werden muss. Bei Verletzungen von Bronchien, Luftröhre oder Speiseröhre muss operiert werden.

Therapie des iatrogenen Pneumothorax

Beim iatrogenen Pneumothorax (durch einen ärztlichen Eingriff bedingt) ist das Leck in der Pleura häufig sehr klein (nur "nadeldick") und verschließt sich oft schnell wieder. Daher kann hier, wenn der Patient keine Beschwerden hat und der Pneumothorax nur klein ist, Sauerstoff gegeben und die Selbstheilung abgewartet werden. Bei Erfolglosigkeit muss auch hier eine Pleuradrainage angelegt werden.

Therapie des Spannungspneumothorax

Der Spannungspneumothorax ist eine Notfallsituation und muss daher sofort behandelt werden. Es ist ein sofortiges Ableiten der unter Überdruck stehenden Luft im Pleuraraum notwendig. Das geschieht durch Einstechen einer großen Kunststoffkanüle in das luftgefüllte Brustfell oder durch eine sofortige Drainagenanlage. Ist so die Notfallsituation beseitigt, erfolgt das Vorgehen analog dem oben Beschriebenen, abhängig davon, welche Ursache der Pneumothorax hat.

Sport nach Pneumothorax

Sofern die Ursachen des Pneumothorax beseitigt werden konnten (z.B. Entfernung umschriebener Blasen im Lungengewebe), sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich und alle Sportarten nach Abheilen des Pneumothorax möglich. Ist der Pneumothorax Folge einer nicht behobenen Grunderkrankung (beispielsweise Emphysem), dann ist das Risiko eines Rezidiv abhängig von der Grunderkrankung dauerhaft erhöht.

Wie sind die Erfolgsaussichten?

Die Erfolgsaussichten und das Rückfallrisiko hängen beim Pneumothorax von der Art der zu Grunde liegenden Erkrankung und von der Form der Therapie ab.

Die Wahrscheinlichkeit einer unkomplizierten Heilung ist beim primären Spontanpneumothorax am höchsten. Allerdings ist auch hier die Rezidivrate (Rückfallrate) hoch, sie wird mit 25 bis über 50 Prozent angegeben. Darüber hinaus wird die Rezidivrate von der Art der Therapie bestimmt. Bei der reinen Beobachtung und der Luftaspiration ist sie am höchsten. Doch auch nach einer Drainagetherapie kommt es in 30-40% der Fälle zu einem Rückfall. Nach einer Operation ist die Rückfallquote am geringsten und beträgt etwa 5-10%.

Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls lässt sich bei Rauchern durch die Aufgabe des Rauchens deutlich verringern. Das höchste Risiko eines Rückfalls besteht in den ersten drei Monaten, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls nimmt mit zunehmendem Zeitabstand zum Erstereignis ab.

Kann man einem Pneumothorax vorbeugen?

Nichtraucher haben ein sehr geringes Risiko, einen Pneumothorax zu erleiden, wenn keine Lungenerkrankungen bestehen. Insofern ist Nichtrauchen der wirksamste Schutz.

Wer behandelt Patienten mit einem Pneumothorax?

Die Ärzte, die sich am besten mit dem Krankheitsbild und der Therapie auskennen, sind Pneumologen (Fachärzte für Lungenheilkunde) und Thoraxchirurgen (Chirurgen, die sich auf die operative Behandlung von Lungenerkrankungen spezialisiert haben). Aber auch jeder Notarzt ist in der Erkennung des Krankheitsbildes und den Sofortmaßnahmen geschult.

In der Regel wird der behandelnde Arzt einen Patienten mit Verdacht auf einen Pneumothorax in ein Krankenhaus einweisen. Dort stehen die notwendigen diagnostischen Methoden (Röntgen) zur Verfügung. Hier erfolgt häufig die Erstbehandlung mit einer Thoraxdrainage. Ein Pneumothorax sollte nur in Ausnahmefällen ambulant behandelt werden.

Insbesondere bei schwierigen Fällen erfolgt die Behandlung am besten in Zentren, die sich auf die Behandlung von Lungenerkrankungen spezialisiert haben und in denen Pneumologen und Thoraxchirurgen interdisziplinär den Patienten betreuen.

Rippenfellerkrankungen

 

Einleitung

Die beiden Lungenflügel werden von einer dünnen Schleimhaut, der Pleura visceralis (Lungenfell) überzogen. Beim Gesunden liegt sie, nur durch einen dünnen Flüssigkeitsfilm (den Pleuraspalt) getrennt, der Pleura parietalis (Rippfell) an. Diese Schleimhaut wiederum kleidet von innen her den Brustkorb aus.

Der dünne Flüssigkeitsfilm sorgte durch die physikalische Kraft der Adhäsion dafür, dass die Lunge der inneren Brustwand zwar unmittelbar anhaftet, beim Ein- und Ausatmen aber gegen diese verschieblich bleibt.

Brustfellentzündung, Rippenfellentzündung

Der Begriff Rippenfellentzündung bezeichnet zwar eine entzündliche Veränderung der Pleura parietalis, es sind aber in der Regel beide Blätter, d.h. das Lungen- wie das Rippenfell betroffen sind. Eine Pleuritis tritt selten als eigenständige Erkrankung auf, sondern ist meist Folge eines übergeordneten Krankheitsgeschehens: am häufigsten als Begleitreaktion bei einer Lungenentzündung, aber auch bei Lungentuberkulose oder Lungeninfarkts (Lungenembolie). Gelegentlich können auch Erkrankungen der Leber, eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, ein Herzinfarkt oder auch Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises zu einer Pleuritis führen.

Krankheitszeichen einer Pleuritis

Das Rippfell (Pleura parietalis) ist sehr schmerzempfindlich und eine Entzündung in diesem Bereich führt häufig zu starken atemabhängigen Schmerzen im Bereich des Brustkorbs. Oftmals sind diese so ausgeprägt, dass es der Patient vermeidet, tief durchzuatmen und eine Körperhaltung annimmt, in der die betroffene Seite entlastet wird. Oft, aber keineswegs immer, kommt es im Rahmen eines solchen Entzündungsgeschehens zu einer Vermehrung der durch die Schleimhäute gebildeten Flüssigkeit und somit zu einem entzündlichen Pleuraerguss. Dieser kann je nach Ergussmenge zu einem Druckgefühl und zur Atemnot führen. Probleme beim Atmen zeigen sich zunächst bei körperlicher Anstrengung, bei großen Ergussmengen, aber auch in Ruhe.

Eine Pleuritis im Rahmen einer Lungenentzündung geht auch mit einem erheblichen allgemeinen Krankheitsgefühl einher. Nicht selten bestehen Fieber, Husten, Auswurf, allgemeine Abgeschlagenheit und Schwäche.

Diagnostik einer Pleuritis

Aufgrund der vielen möglichen Ursachen steht hier die Erkennung der Grunderkrankung im Vordergrund. Blutuntersuchungen und eine Röntgen-Thorax-Aufnahme bilden die Basis. Oft ist auch eine Ultraschall-Untersuchung des Brustkorbs insbesondere zur Diagnose eines Pleuraergusses hilfreich. Sollte ein solcher vorhanden sein, sollte dieser immer mittels einer feinen Nadel punktiert werden, um anhand der gewonnenen Probe genaue Angaben zu dessen Ursache machen zu können. Oft bringt eine CT-Thorax-Untersuchung (ein Schicht-Röntgen des Brustkorbs) wichtige Informationen bezüglich Art und Ausmaß der Erkrankung. In manchen Fällen lässt sich eine Diagnose letztlich nur durch Gewinnung einer aussagekräftigen Gewebeprobe im Rahmen eines kleinen thorakoskopischen Eingriffs (siehe Schlüsselloch-Chirurgie ) stellen.

Behandlung einer Pleuritis

An erster Stelle steht die Behandlung des Grundleidens. Darüber hinaus helfen eine konsequente Schmerz- und Atemtherapie oft, die Beschwerden deutlich zu lindern und eine weitere Schädigung der Lunge zu verhindern.

 

Pleuraerguss

Zu der Diagnose Pleuraerguss haben wir für Sie eine separate Internetseite erstellt.

 

Rippenfelltumoren

Primäre Rippenfelltumoren (also ursprünglich vom Rippfell ausgehende Geschwulste) sind insgesamt relativ selten, wobei man grundsätzlich auch hier zwischen benignen (gutartigen) und malignen (bösartigen) Tumoren unterscheidet. Letztere sind in der Gruppe der Pleuramesotheliome zusammengefasst und werden hier in einem eigenständigen Kapitel ausführlich behandelt.

Benigne Pleuratumore wie Pleurafibrome, Lipome der Pleura oder Pleurazysten sind insgesamt selten und bereiten meist keinerlei Beschwerden, können aber als „Zufallsbefunde“ in der Bildgebung zu erheblichen differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten führen. Letztlich empfiehlt sich in den meisten Fällen eine operative Entfernung um einen bösartigen Prozess sicher auszuschließen. Außerdem können auch gutartige Tumoren mitunter eine erhebliche Größe erreichen und in Einzelfällen durch Druck auf angrenzende Nervenbahnen zu Schmerzen führen oder die Funktion der Nachbarorgane wie Lunge und Herz deutlich beeinträchtigen. Mögliche Symptome wären z.B. Atemnot bei Verdrängung der Lunge oder Rhythmusstörungen bei Druck auf den Herzbeutel.

Unter den sekundären Rippenfelltumoren sind die bereits o.g. Metastasen im Bereich des Rippfells zusammengefasst, also Absiedelungen von bösartigen Prozessen, deren Ursprung in anderen Organen liegen.

Schweißhände, Schweißachseln (Hyperhidrose)

Inhaltsübersicht

Zusammenfassung

Obwohl die thorakoskopische Sympathektomie eine insgesamt sichere und sehr effektive Methode zur Behandlung der Hyperhidrose ist, muss man wissen, dass es sich um eine Operation handelt, bei der es auch zu Komplikationen kommen kann. Wie bei den meisten Erkrankungen sollten vor der Operation zunächst medikamentöse Therapieformen versucht werden. Nur wenn diese nicht erfolgreich sind oder nicht durchführbar seien sollten, kann eine Operation in Erwägung gezogen werden. Wenn einmal die Entscheidung für eine Operation gefallen ist, sollten die Patienten am besten in einem Zentrum behandelt werden, in dem große Erfahrungen mit der minimal-invasiven (video-assistierten) Operationstechnik ("Schlüssellochchirurgie") am Brustkorb vorliegen.

Was ist eine Hyperhidrose?

Die Hyperhidrose ist eine Erkrankung, die durch ein übermäßiges Schwitzen charakterisiert ist. Sie kommt etwa bei 1 % der Bevölkerung vor. Das übermäßige Schwitzen kann in den Händen vorkommen (palmare Hyperhidrose), in der Achsel (axilläre Hyperhidrose) oder im Bereich der Füße (plantare Hyperhidrose). Obwohl der genaue Mechanismus des übermäßigen Schwitzens beim einzelnen Patienten nicht genau verstanden wird, ist es bekannt, dass die Schweißregulation unter der Kontrolle des sympathischen Nervensystems steht.

Was ist das sympathische Nervensystem?

Der menschliche Körper besitzt zwei verschiedene Systeme von Nerven: das somatische Nervensystem und das autonome Nervensystem. Das somatische Nervensystem ist ein System von willentlich beeinflussbaren Nerven, die uns zum einen Empfindungen vermitteln (Schmerz, Hitze und Berührung) und darüber hinaus uns die Kontrolle über die Muskeln gibt. Das autonome Nervensystem ist ein nicht willentlich beeinflussbares Nervensystem. Viele unserer Körperfunktionen werden unbewusst von ihm gesteuert, etwa die Atemfrequenz, der Herzschlag und auch die Produktion von Schweiß. Die Ausscheidung von Schweiß ist wichtig für die Regulation der Körpertemperatur. Das autonome Nervensystem besteht wiederum aus zwei Komponenten: das sympathische und das parasympathische System. Das sympathische System ist dasjenige, welches die Schweißfunktion des Körpers kontrolliert.

Warum ist das sympathische Nervensystem gestört?

Obwohl es zahlreiche Untersuchungen über das sympathische Nervensystems gibt, ist es letztlich unbekannt, welcher spezifische Defekt zum übermäßigen Schwitzen führt. Weiterhin weiß man nicht genau, ob es an einer Überaktivität des sympathischen Nervensystems selbst oder an den Schweißdrüsen liegt.

Welche Symptome (Krankheitszeichen) gibt es bei der Hyperhidrose?

Patienten mit einer Hyperhidrose leiden unter übermäßigem Schwitzen, was sie in ihren täglichen Aktivitäten behindert. Die übermäßige Schweißtätigkeit kann durch Stress, Emotionen oder durch Anstrengungen ausgelöst werden; bei anderen Patienten kommt sie jedoch auch spontan vor. Patienten mit palmarer Hyperhidrose haben feuchte oder nasse Hände. Häufig entstehen dadurch soziale Probleme, weil es ihnen schwer fällt jemandem die Hand zu geben ("naßkalter Händedruck"). Bei einer axillären Hyperhidrose leiden die Patienten unter einer erheblichen Schweißbildung im Bereich der Achseln, was sie dazu zwingt, häufig ihre Kleider zu wechseln. Auch dieses führt zu Unsicherheiten in der Öffentlichkeit und zu sozialer Abgrenzung. Bei einer plantaren Hyperhidrose findet sich das übermäßige Schwitzen im Bereich der Füße und führt zu feuchten Socken und Schuhen sowie unangenehmem Schweißgeruch.

Welche Therapie kommt in Frage?

Am Anfang erfolgt die Behandlung der Hyperhidrose gewöhnlich medikamentös und bedarf nicht einer Operation. Es gibt verschiedene Salben und Sprays, die zu einer Austrocknung der Schweißdrüsen führen können. Eine andere Behandlungsmöglichkeit ist die Iontophorese. Diese Behandlung besteht in einer elektrischen Stimulation, meist der Hände. Neuerdings besteht auch die Möglichkeit der Injektion von Botulinumtoxin (Botox) im Bereich des übermäßigen Schwitzens. Dieses Toxin greift an den Nervenenden an und vermindert die Übertragung von Nervenimpulsen zu den Schweißdrüsen, was in einer reduzierten Schweißneigung resultiert. Häufig sind wiederholte Injektionen im Bereich der Arme oder Unterarme erforderlich und der Behandlungseffekt dauert zwischen ein und sechs Monaten.

Zusätzlich zu den oben genannten Behandlungen sind sehr viel Medikamente mit unterschiedlichem Erfolg benutzt worden. Dazu zählen Sedativa (bei Patienten mit stressbedingter Hyperhidrose) und Medikamente, die das Nervensystem beeinflussen. Häufig beginnt der Hausarzt oder der Internist mit der initialen Behandlung der Hyperhidrose. Patienten, bei denen kein Erfolg erreicht werden kann, werden häufig zu Spezialisten wie Dermatologen (Hautärzte) oder Neurologen (Nervenfachärzte) überwiesen. Im allgemeinen kommt eine Operation dann in Frage, wenn medikamentöse und begleitende Behandlungen keinen befriedigenden oder langfristigen Erfolg gehabt haben.

Wie wird die Operation bei der Hyperhidrose durchgeführt?

Die chirurgische Behandlung der Hyperhidrose besteht in der Zerstörung bzw. auch der Entfernung eines spezifischen Anteils des sympathischen Nervensystems. Der Teil des sympathischen Nervensystems, der für die Regulation der Schweißdrüsen des Armes und der Hand zuständig ist, liegt innerhalb des Brustkorbs etwa auf des zweiten bis vierten Rippenköpfchens unmittelbar unter dem Rippenfell. In diesem Bereich bildet das sympathische Nervensystem eine lange Kette von Nervenzellnestern (Ganglien), von denen aus die Nerven für die Steuerung der Schweißsekretion ausgehen. Die chirurgische Therapie der Hyperhidrose erfordert nun, diese Ganglien, die spezifisch für den Arm bzw. für die Axilla sind, zu entfernen bzw. sie mit Hilfe elektrischen Stroms funktionsunfähig zu machen. Die Folge davon ist, dass in den entsprechenden Regionen die Schweißbildung deutlich nachläßt. Um eine palmare Hyperhidrose zu behandeln ist es in der Regel notwendig, das Ganglion des zweiten Brustwirbels zu entfernen oder zu zerstören. Viele Chirurgen werden jedoch auch das dritte Ganglion in die Operation mit einbeziehen, um so eine komplette Blockierung der Schweißaktivität der Hand hervorzurufen. Für die Behandlung der axillären Hyperhidrose ist eine Entfernung des zweiten und dritten Ganglions notwendig. In der Vergangenheit hat diese Operation im wesentlichen über einen Brustschnitt (Thorakotomie) durchgeführt werden müssen.

Seitdem jedoch minimal-invasive Operationsmethoden möglich sind, kann die Sympathektomie auch als sog. video-assistierte Operation durchgeführt werden. Dabei wird in einer Vollnarkose eine Optik (Spiegel) in den Brustkorb eingeführt. Über zwei bis drei weitere kleine Schnitte können Instrumente in den Brustkorb eingebracht werden und die Operation am Monitor verfolgt werden. Dann wird der sympathische Nervenstrang aufgesucht und die entsprechenden Abschnitte entfernt oder elektro-chirurgisch behandelt. Nach Beendigung der eigentlichen Operation werden die Instrumente entfernt und meistens eine kleine Drainage in den Brustkorb eingelegt um so die gesamte Luft zu entfernen. Diese kann jedoch meistens innerhalb von 24 Stunden nach der Operation wieder entfernt werden.

Meistens bleibt der Patient ein bis drei Tage im Krankenhaus. Die Schmerzen nach der Operation werden im allgemeinen als gering empfunden, nichts desto trotz sind Schmerzmedikamente für etwa eine Woche nach der Operation in vielen Fällen notwendig.

Was sind die Risiken der Operation?

Einige Risiken gibt es bei allen Formen von chirurgischen Eingriffen. Dazu zählen allergische Reaktionen auf bestimmte Medikamente oder Narkosemittel, sowie Infektionen im Bereich der Operation. Weiterhin kann es zu Schäden im Bereich der Blutgefäße oder der Nerven in der Nähe der Rippe kommen, an welcher die Operationsinstrumente vorbeigeführt werden müssen. Dies kann zu Blutungen, oder Entzündungen des Nerven mit chronischen Beschwerden führen. Obwohl die meisten Operationen bei jungen Erwachsenen durchgeführt werden, werden manchmal auch ältere Patienten operiert. Bei den älteren Patienten kann es zusätzlich zu Herzproblemen, Lungenentzündungen oder Embolien kommen. Die Häufigkeit der oben genannten Komplikationen ist sehr gering. Neben den Operationsrisiken sind auch Nebenwirkungen der Operation möglich.

Am häufigsten kommt das sogenannte „kompensatorische Schwitzen“ vor (bis zu 50 – 60% der Patienten). Möglicherweise will der Körper durch dieses vermehrte Schwitzen an anderer Stelle den Verlust der Schweißabsonderung im Bereich der Arme und Hände kompensieren. Dieses sogenannte kompensatorische Schwitzen kann in allen Bereichen des Körpers vorkommen (Gesicht, Bauch, Rücken, Arme und Füße). Obgleich es von einer Vielzahl der Patienten als nicht unangenehm empfunden wird, kommt es bei etwa 5 – 10 % der Patienten zu schwereren Schweißausbrüchen, die täglichen Leben Probleme machen können. Eine weitere möglich Nebenwirkung ist das sogenannte „gustatorische Schwitzen“. Unter gustatorischem Schwitzen versteht man das vermehrte Schwitzen während des Essens oder beim Riechen bestimmter Nahrungsmittel. Sowohl das kompensatorische Schwitzen als auch das gustatorische Schwitzen bessern sich oft nach einigen Wochen. Schließlich gibt es die Komplikation des sogenannten Horner-Syndroms (bis zu 1% der Patienten). Zu einem Horner-Syndrom kommt es wenn das höchste der Brustganglien des sympathischen Nervensystems bei der Operation geschädigt wird. Wenn dieses passiert, können drei Nebenwirkungen im Bereich der operierten Seite auftreten: Augenlidsenkung, enge Pupille, ein Zurückziehen des Augapfels und gelegentlich auch eine erschwerte Tränenbildung bzw. eine Trockenheit in den Augen. Häufig bessern sichj die Symptome nach einigen Wochen. Insgesamt sind die Komplikationen oder Schwierigkeiten bis auf das kompensatorische Schwitzen jedoch selten.

Wie sind die Erfolgsaussichten der Operation?

Die Erfolgsaussichten hängen mit der anatomischen Lokalisation des übermäßigen Schwitzens zusammen. Mit der Operation (thorakoskopische Sympathektomie) kann in etwa 90 bis 95 % eine Heilung der palmaren Hyperhidrose und in etwa 75 bis 80 % der axillären Hyperhidrose erreicht werden.

Wo kann ich mich beraten oder operieren lassen?

Eine Beratung über die Möglichkeiten einer Operation bei übermäßiger Schweissbildung erfolgt am besten in Krankenhäusern, die große Erfahrung in der minimal-invasiven Operationstechnik haben (Kliniken für Thoraxchirurgie).

Thymome und Myasthenia gravis

Inhaltsübersicht

 

Was ist ein Thymom?

Der Thymus gilt als zentrales lymphatisches Organ und ist von zentraler Bedeutung für die Selektion von T-Lymphozyten (spezielle Abwehrzellen). Im Thymus werden unreife T-Lymphozytenvorläuferzellen aus dem Knochenmark durch positive und negative Selektion aussortiert und zu fertigen T-Lymphozyten geschult. Diese Selektionierung ist abhängig von MHC-Molekülen und dem spezifischen Antigen.

Thymome sind seltene maligne Tumoren und repräsentieren etwa 0,2-1,5% aller Malignome. In etwa 50% der Fälle ist die Ursache für einen Tumor im vorderen Mediastinum ein Thymom. 10-15% der Patienten mit Myasthenia gravis weisen ein Thymom auf. Umgekehrt kann bei etwa 45% der Patienten mit einem Thymom eine Myasthenia gravis nachgewiesen werden. Bis heute ist der Zusammenhang zwischen dieser Autoimmunkrankheit und dem Auftreten eines Thymoms nicht eindeutig geklärt. Andere Autoimmunkrankheiten, die mit einem Thymom einhergehen können und in mehr als 2% der Thymome auftreten, sind die Hypogammaglobulinämie, Red blood cell aplasia, Lupus erythematosus, Polymyositis, Agranulozytose, die rheumatoide Arthitis und der M. Cushing.

Auch wenn in der Literatur zahlreiche Klassifikationssysteme für die Thymome genannt werden, so haben sich für den klinischen Alltag lediglich die Masaoka-Einteilung und die WHO-Klassifikation als nützlich erwiesen. Diese beiden Klassifikationen entscheiden über Therapie und Prognose des Patienten. Entscheidend bei der Behandlung und Beurteilung des Krankheitsverlaufs des Thymoms ist die Feststellung, dass es sich bei allen Thymomen immer um ein Malignom handelt und in Abhängigkeit des Stadiums Rezidive und Fernmetastasen auftreten können. 

Welche Beschwerden können auf ein Thymom hinweisen?

Die Beschwerden, welche bei einem Thymom auftreten können, zeigen sich bei den meisten Patienten erst in fortgeschrittenen Stadien. 30 % der Patienten zeigen bei Diagnosestellung keine Beschwerden. In der Regel entstehen diese Beschwerden, weil der Tumor in das Nachbargewebe einwächst bzw. benachbarte Strukturen zunehmend verdrängt. Dabei kann es sich im Einzelnen um folgende Symptome handeln:

  • Druckgefühl hinter dem Brustbein
  • Atemnot (die Luftröhre ist verengt)
  • Schluckbeschwerden (Druck auf die Speiseröhre)
  • Heiserkeit (so genannte Recurrensparese); ursächlich liegt dabei eine Lähmung des Halsnervs (Nervus laryngeus inferior) zugrunde
  • Obere Einflussstauung (die obere Hohlvene wird durch den Tumor zusammen gepresst und dadurch der Blutrückfluss aus dem Kopf und den Armen zum Herzen behindert)
  • Herzfunktionsstörungen (Tumormasse drückt auf das Herz)
  • Gemeinsames Auftreten mit speziellen Erkrankungen (z. B. Myasthenia gravis)
  • Brustkorbschmerzen
  • Husten
  • Luftnot (Dyspnoe)

40 % der Beschwerden sind durch die große Tumormasse im Brustkorb bedingt. Von allen Patienten mit einem Thymom haben 30 % nicht nur lokale, sondern auch systemische Beschwerden (betrifft den ganzen Körper). Die häufigsten Beschwerden sind Brustkorbschmerzen, Husten und schwere Luftnot.

Wie häufig und wann treten Thymome auf?

Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen, die meisten Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zwischen 40 und 60 Jahre alt.

Wie kann ein Thymom diagnostiziert werden?

Die Diagnose eines Thymoms wird meist zufällig im Rahmen einer Routineuntersuchung (Röntgen-Thorax) gestellt. Oftmals haben die Patienten mehrere Arztbesuche hinter sich bringen müssen, da die Beschwerden meist unspezifisch sind.

Es sollte beim Verdacht auf ein Thymom immer ein Röntgenbild des Brustkorbs in zwei Ebenen angefertigt werden. Dabei ist sowohl von vorn als auch von der Seite eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs erforderlich. Besteht der Verdacht auf ein Geschwür der Thymusdrüse, ist eine Schichtaufnahme des Brustkorbs (Computertomographie, CT) zwingend erforderlich (Bild 1.). Um einen etwaigen Befall benachbarter Strukturen (Lungenfell, Lunge, Herzbeutel, Speiseröhre, Halsweichteile) besser abschätzen zu können, ist in Einzelfällen eine Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) erforderlich. Dabei kann durch diese spezielle Untersuchungsmethode das umgebende Weichteilgewebe genau dargestellt und so das Ausmaß beurteilt werden.

Bei einer Geschwulst im Mediastinum kann es sich neben einem Thymom auch um andere Tumorarten handeln. Als Alternative muss immer an ein Lymphom (Lymphdrüsenkrebs) oder an einen bösartigen Tumor der Keimzellen (embryonaler Tumor) gedacht werden. Deshalb ist vor einer Behandlung die genaue Klärung der Tumorart anzustreben. Dies ist nur durch eine feingewebliche Untersuchung endgültig zu klären, für die eine Gewebeprobe (Biopsie) gewonnen werden sollte. Da es durch die Lage der Thymusdrüse oftmals schwierig ist, eine Gewebeprobe zu entnehmen, sollten Patienten mit einem solchen Tumor schnellstmöglich einem speziellen Chirurgen (Thoraxchirurg) vorgestellt werden.

Welche Arten von Thymustumoren gibt es und wie werden diese aus medizinischer Sicht eingeteilt?

Prinzipiell sind alle Thymome, unabhängig von dem klinisch-histologischen Stadium, als bösartig einzustufen. Das liegt daran, dass alle - auch die scheinbar gutartigen Tumore - bösartig entarten können. Die verschiedenen etablierten Klassifikationssysteme sollen dem Kliniker helfen, die Prognose abzuschätzen und Missverständnisse bezüglich der erforderlichen Therapie zu vermeiden. Grundsätzlich wird dabei - etwas vereinfacht - das Thymom von dem sehr bösartigen Thymuskarzinom unterschieden.

Die Klassifikationssysteme beziehen entweder das feingewebliche Zellbild (Histologie) des Tumors ein oder berücksichtigen den Ausbreitungsgrad im Mediastinum und das Vorhandensein von Absiedlungen (Tochtergeschwüre) bzw. von Lymphknotenmetastasen. Es werden hauptsächlich zwei Klassifikationen angewendet: Einerseits das WHO-System, andererseits die Masaoka-Klassifikation. Die Einteilung der Tumore nach der Weltgesundheitsorganisations-Klassifikation (WHO) nach verschiedenen Zelltypen (histologische Klassifikation) ist aufgrund der fehlenden klinischen Wichtigkeit von untergeordneter Bedeutung. In der klinischen Praxis hat sich aufgrund der guten Einschätzung des zu erwartenden Verlaufs sowie der Überlebenschancen des Patienten die so genannte Masaoka-Klassifikation bewährt. Die Masaoka-Klassifikation ist eine klinische Einteilung der Thymome in vier Stadien, wobei Stadium I das Stadium mit der besten Prognose und Stadium IV das mit der schlechtesten Prognose darstellt. Eine genaue Übersicht über die einzelnen Stadien gibt Tabelle 1.

 

 

Stadium

Tumorausdehnung

I

Vollständig umkapselter Tumor

II

Tumor durchbricht die Kapsel mit Einbruch in das umgebende Fettgewebe bis zum Brustfell 

III

Tumor durchbricht das Brustfell oder den Herzbeutel oder bricht in benachbarte Organe (Lunge, große Gefäße) ein 

IVa

Lymphknotenmetastasen 

IVb

Fernmetastasen 

 

Tabelle 1: Masaoka-Klassifikation bei Thymomen

Wie kann ein Thymom behandelt werden?

Der Goldstandard der Therapie bei Thymomen ist die Operation. Dabei ist aus onkologischer Sicht für das Überleben der Patienten der wichtigste beeinflussende Faktor die Entfernung des Tumors im Gesunden (R0-Resektion). Dabei müssen alle dem Thymom anhängenden Strukturen mit entfernt werden. Bei der Operation wird das Restthymusgewebe sowie die umgebenden Lymphknoten und alle Fett- und Bindegewebsbestandteile entfernt. Insgesamt sinkt die Möglichkeit einer kompletten Tumorentfernung mit dem höheren, im vorangehenden Absatz beschriebenen Masaoka-Stadium. Bei Patienten im Stadium I kann in 100 % der Fälle eine komplette Tumorresektion erzielt werden. Bei Thymomen im Stadium IV ist eine völlige Entfernung nur in unter 30% der Fälle möglich.

Die Operation des Thymus kann über verschiedene Zugangswege erfolgen und richtet sich nach Tumorausdehnung und -größe. Der am häufigsten erforderliche Zugangsweg ist die Eröffnung des Brustbeins (Sternotomie). Wenn man sich die Überlebensraten der Patienten im Hinblick auf die verschiedenen Zugangswege anschaut, muss aufgrund der guten Sicht und der Möglichkeit, alles Gewebe inklusive Lymphknoten zu entfernen (Radikalität), die so genannte mediane Sternotomie (längsseitige Durchtrennung des Brustbeins mit Eröffnung des Mediastinums) als Standard-Zugang empfohlen werden. In Einzelfällen ist auch die seitliche Eröffnung des Brustkorbs (laterale Thorakotomie) sowie bei sehr kleinen Thymomen (<4cm im Durchmesser) eine Entfernung der Thymusdrüse in Schlüssellochtechnik (videoassistierte Operation) möglich.

Ist eine Entfernung aller Lymphdrüsen in diesem Gebiet erforderlich?

Die Entfernung aller Lymphknoten in dem Abflussgebiet des Tumors (radikale Lymphknotendissektion) ist nur bei Thymuskarzinomen (spezieller Tumortyp, WHO-Typ C) zwingend erforderlich und verbessert ganz klar das Überleben des Patienten. Insgesamt setzen Thymome sehr selten Lymphknotenmetastasen. Die Wahrscheinlichkeit wird mit 1,8 % angegeben und hat keinen Einfluss auf das Überleben. In allen Fällen müssen aber sichtbare krankhaft vergrößerte Lymphknoten entfernt werden.

Ist eine Bestrahlung nach der Operation erforderlich?

Der Stellenwert der Strahlentherapie ist bei diesem Tumortyp nicht unstrittig, da es aufgrund der Seltenheit nur sehr wenige Zentren mit der entsprechenden Erfahrung gibt. Insgesamt reagieren Thymome gut auf eine Strahlentherapie und zeigen ein gutes Ansprechen. Patienten im Masaoka Stadium III profitieren deutlich von einer anschließenden Bestrahlung und deshalb sollte sie den Patienten zur Senkung der Lokalrezidivrate unbedingt angeboten werden. Ein Lokalrezidiv wird durch die Strahlentherapie gut erfasst und lässt eine lokale Bestrahlung sinnvoll erscheinen. Kann ein Thymom nicht komplett im Gesunden entfernt werden, muss unbedingt eine Bestrahlung des Operationsfeldes erfolgen.

Ist eine Chemotherapie erforderlich?

Prinzipiell reagieren Thymome empfindlich auf eine Chemotherapie (chemosensibel). Es existieren aber aktuell keine überzeugenden Daten, die den routinemäßigen Einsatz einer Chemotherapie unterstützen würden. Generell muss festgehalten werden, dass eine alleinige Chemotherapie nur in ganz wenigen Fällen sinnvoll erscheint. In den fortgeschrittenen Masaoka-Stadien (III und IV) bringt eine Chemotherapie allein genauso wenig einen Vorteil für die Patienten wie in den frühen Stadien (I und II), weshalb man zuerst operieren sollte.

Bei einem Thymuskarzinom, dem bösartigsten aller Thymome, erscheint eine Chemotherapie nach der Operation gerechtfertigt. Da Thymome insgesamt lediglich in 9 % Tochtergeschwüre bilden, erscheint der Einsatz einer Chemotherapie pauschal aber zum jetzigen Zeitpunkt nicht gerechtfertigt. Hintergrund dabei ist, dass eine Chemotherapie einzelne im Blut verschleppte Tumorzellen (disseminierte Tumorzellen) abtöten soll.

Gibt es alternative Therapieansätze?

Bei Patienten, bei denen keine Resektion möglich ist und die etablierten Therapieverfahren mit Chemotherapie und Bestrahlung keinen Erfolg gebracht haben, kann eine Kombinationstherapie mit einem bestimmten Medikament in Kombination mit Cortison angezeigt sein. Es handelt sich dabei um die Gabe eines so genannten Somatostatin-Analogons (synthetisch hergestelltes Wachstumshormon) namens Octreotid. Ziel ist es, in die Steuerung des Tumorwachstums (Tumorbiologie) einzugreifen. Dieser Ansatz ist aber aktuell noch Gegenstand der Forschung.

Wie sind der Verlauf und das Überleben (Prognose) bei Thymomen?

Insgesamt ist die Prognose bei Thymomen gut, am besten ist sie bei einem vollständig abgekapselten und komplett entfernten Tumor, der nicht weit ausgedehnt war. In manchen Fällen kann das Thymom nicht vollständig entfernt werden, da der Tumorbefall zu ausgedehnt ist. Eine Operation ist aber auch dann sinnvoll, da durch die Reduktion der Tumormasse (Reduktion der Tumorlast) das Überleben der Patienten ebenfalls verbessert werden kann. Im Anschluss muss dann aber eine Nachbestrahlung erfolgen. Die 5-Jahres-Überlebensrate ist bei Thymomen mit etwas über 80 % hoch. Insgesamt wird das Überleben dabei stark von dem lokalen Wachstumsverhalten sowie dem etwaigen Auftreten eines erneuten Thymoms (Rezidiv) beeinflusst. Nur in sehr wenigen Fällen (9 %) treten Tochtergeschwüre auf, weshalb die lokale Tumorentfernung im Vordergrund steht. Es gibt insgesamt einige wichtige Faktoren, die das Überleben positiv beeinflussen (Prognosefaktoren). Dazu gehören die Entfernung des Tumors im Gesunden, ein niedriges Masaoka-Stadium und das Vorhandensein einer Kapsel.

Kann man der Entstehung von Thymomen vorbeugen?

Wie bei vielen anderen Tumorarten gibt es auch bei Thymomen keine verlässlichen Methoden, die der Entstehung vorbeugen könnten. Inwieweit eine familiäre Häufung und damit eine genetische Veranlagung (genetische Disposition) vorliegt, ist unklar.

Mit welchen anderen Erkrankungen kann ein Thymom auftreten?

Thymome können typischerweise mit bestimmten Erkrankungen vermehrt auftreten. Dabei ist insbesondere eine Autoimmunerkrankung, die so genannte Myasthenia gravis, zu nennen. Außerdem kann ein Thymom mit einer Blutarmut (Pur Red Cell Aplasie), mit einer Hypogammaglobulinämie, einer Antikörpermangelerkrankung, oder mit anderen Erkrankungen des autoimmunen Formenkreises (rtheumatoide Erkrankungen) auftreten. Diese Erkrankungsbilder werden unter dem Bergriff der parathymischen Syndrome zusammengefasst. Insgesamt ist nicht genau bekannt, warum ein Thymom zusammen mit den oben genannten Erkrankungen auftreten kann.

Wie ist der Zusammenhang zwischen Myasthenia gravis und Thymom?

Bei Patienten mit einer Myasthenie findet sich in ca. 10 - 15% der Fälle ein Thymom, umgekehrt kann bei ca. 45% der Patienten mit einem Thymom eine Myasthenie gefunden werden. Bis heute ist der Zusammenhang zwischen dieser Autoimmunerkrankung und dem Auftreten des Thymoms nicht eindeutig geklärt. Andere Autoimmunerkrankungen aus dem parathymischen Formenkreis treten in etwas mehr als 2% der Fälle auf. Dabei handelt es sich in den meisten Fällen um fehlgerichtete Autoantikörper, die sich gegen körpereigenes Gewebe richten und dort einen Schaden verursachen.

Bei der Myasthenia gravis im Speziellen finden sich in der Thymusdrüse in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle krankhafte Veränderungen und scheinen deshalb eine zentrale Rolle bei der Initiierung dieser Autoimmunerkrankung zu spielen. Im Fall der Myasthenie ist ein spezifischer Autoantikörper gegen den so genannten Acetylcholinrezeptor nachweisbar. Dies ist aber nicht bei allen Patienten mit einer Myasthenie möglich, so dass medizinisch eine Myasthenie mit Antikörpernachweis (seropositive Myasthenie) und eine ohne Autoantikörpernachweis (seronegative Myasthenie) unterschieden werden muss. Dieser Rezeptor regelt die Übertragung von Nervenimpulsen an den Verbindungsstellen zwischen Nerven und Muskelzellen (motorische Endplatte). Durch die Autoantikörper wird dieser Rezeptor zerstört, so dass dort eine Übertragungsstörung vorliegt. Es resultiert eine muskuläre Schwäche, die prinzipiell alle Muskelgruppen betreffen kann. Beschwerden, die auf eine Myasthenie hinweisen können, sind Doppelbilder, Kau- und Schluckbeschwerden, eine Gewichtsabnahme sowie eine sehr schnelle Ermüdung insbesondere der großen körpernahen Muskelgruppen (Quadrizeps, Bizeps). Hängende Augenlieder oder Sehschwächen sind oft die ersten Symptome. Im schlimmsten Fall kann diese Erkrankung zum Ausfall der Atemmuskeln mit folgender künstlicher Beatmung führen. Eine Zunahme der Beschwerden findet sich meist in der zweiten Tageshälfte.

Nach der Entfernung der Thymusdrüse bzw. des Thymoms (Resektion) sind diese Beschwerden in den meisten Fällen rückläufig sowie selbstlimitierend. Deswegen wird neben der medikamentösen Therapie mit speziellen Medikamenten (Mestinon, Kortison) die Tumorresektion empfohlen. Dabei profitieren die Patienten in einem Alter zwischen 15 und 50 Jahren davon am meisten, insbesondere wenn diese sehr frühzeitig geschieht. Patienten mit einer so genannten seronegativen Myasthenia gravis ohne nachweisbaren Autoantikörper gegen diese Acetylcholinrezeptoren im Labor scheinen aber nicht von einer Thymusresektion zu profitieren. In jedem Fall sollte aber ein Neurologe mit in die Behandlung einbezogen werden und der Patient vor einer Operation keine myastenen Beschwerden aufweisen.

Ist eine Nachsorge erforderlich?

Da alle Thymome als bösartig gelten, ist wie bei jedem anderen malignen Tumor eine Nachsorge zu empfehlen. Bei der Nachsorgebetreuung der Patienten sollte beachtet werden, dass Thymome eine hohe Lokalrezidivrate aufweisen und auch nach einer Operation neue Tumormanifestationen in bis zu 10 Jahren entstehen können. Dabei muss insbesondere auch auf das Auftreten von so genannten Folgetumoren (Zweitkarzinomen) (Non-Hodgkin Lymphom, Weichteilsarkom) geachtet werden, welche vermehrt bei Thymomen zu finden sind.

Im Rahmen der Nachsorge sollte eine regelmäßige Vorstellung des Patienten alle drei Monate in den ersten zwei Jahren mit Anamnese und körperlicher Untersuchung erfolgen. Darüber hinaus sollte alle 12 Monate ein CT-Thorax durchgeführt werden, da dadurch Lokalrezidive erkannt werden können. Diesbezüglich sollte die Nachsorge idealerweise bei dem erstbehandelnden Thoraxchirurgen erfolgen, eine Vorstellung des Patienten in regelmäßigen Abständen bei einem Neurologen sollte bei nachgewiesener Myasthenie erfolgen.

Trichterbrust (Pectus excavatum)

Inhaltsübersicht

 

Was ist eine Trichterbrust?

Als Trichterbrust (Pectus excavatum) bezeichnet man eine krankhafte Veränderung des vorderen Brustkorbs. Durch Veränderungen in den Knorpelverbindungen zwischen Brustbein und Rippen sinkt der vordere Teil des Thorax nach innen ein.

Welche Therapie kommt in Frage?

Häufig liegt eine milde Form einer Trichterbrust vor, welche dann nur eine geringe funktionelle Beeinträchtigung mit sich bringt, jedoch oft mit kosmetischen Problemen einhergeht, die von einem eingeschränktem Selbstwertgefühl bis hin zur schamhaften Kontaktarmut führen können. Die ausgeprägten Formen mit Beeinträchtigung der Lungenfunktion oder der Herzfunktion sind eher selten. Die Operationsindikation muss neben der medizinischen auch die psychische Beeinträchtigung berück- sichtigen, sollte aber streng gestellt werden.

Wie wird die Operation bei der Trichterbrust durchgeführt?

Die Operation findet in Vollnarkose und mit Peridualkatheter-Anästhesie statt. Es sind offen chirurgische Verfahren und minimal invasive Verfahren möglich. Eine minimal invasive Trichterbrustkorrektur ist das thorakoskopische Verfahren nach NUSS. Aufgrund des minimal invasiven Vorgehens sind nur kleine Hautschnitte erforderlich, was vor allem kosmetische Vorteile hat. Da zudem die Langzeitergebnisse der Trichterbrustkorrektur mit denen nach offener Operation vergleichbar sind, ist dieses Verfahren mittlerweile am weitesten verbreitet.

Bei dieser Trichterbrustkorrektur nach NUSS wird ein, an den Thorax anmodelierter U-förmiger Bügel unter thorakoskopischer Sicht unter den Trichterboden des Sternums geschoben und das Brustbein durch eine 180° Drehung des Bügels nach vorne angehoben.

Bei der offenen Operation nach SULAMAA und WILLITAL wird das Brustbein nach Durchtrennung der Knorpelverbindungen zwischen Brustbein und Rippen nach vorne mobilisiert und mit einer Stahlschiene, welche unter den Trichterboden geschoben wird fixiert. Bei der offenen Operation nach REHBEIN werden nach Durchtrennung der Knorpelverbindungen spezielle Trichterbrustschienen in die Rippen eingebracht. Bei der offenen Operation nach RAVITCH wird das Brustbein ebenfalls nach Durchtrennung der Knorpelverbindungen komplett mobilisiert. Die Fixierung des kosmetischen Ergebnisses erfolgt dann durch modellierende Muskelnähte sowohl im Bereich des Sternums als auch im Bereich der Rippen-Knorpel-Übergänge. Bei der plastischen Korrektur der Trichterbrust durch Silikonimplantate wird der Trichter nicht angehoben sondern durch ein subkutanes Silikonimplantat ausgeglichen, was zwar zur kosmetischen Korrektur geeignet ist, jedoch bei funktionellen Beschwerden keine Abhilfe schaffen kann.

 

Welche Operationsvorbereitungen müssen getroffen werden?

Bei jungen Patienten ohne wesentliche Vorerkrankungen genügt eine Röntgenthorax Aufnahme in zwei Ebenen, wobei der minimale Abstand zwischen Sternumrückfläche und Wirbelkörpervorderkante ausgemessen werden sollte. Des Weiteren ist ein kleines Laborprofil erforderlich, ein Ruhe-EKG sowie eine Lungenfunktionsanalyse. Entsprechend der vom Patienten angegebenen Beschwerdesymptomatik sind ggf. bei Kreislaufbeschwerden ein Belastungs-EKG sowie eine Echokardiographie, bei Atemnot eine Diffusionskapazitätsmessung, ein Histamin-Provokationstest zum Ausschluss eines belastungsindizierten Asthma sowie ein thorakales CT zum Ausschluss einer begleitenden Lungenerkrankung indiziert.

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Was sind die Risiken der Operation?

Es ist wesentlich, dass die Trichterbrustkorrektur nach Nuss lediglich kosmetischen Ansprüchen gerecht werden kann. Hier ist eine Aufhebung des Trichters auf jeden Fall zu bewerkstelligen, wobei ggf. zwei Stäbe eingebracht werden müssen. Hinzuweisen ist auf die Möglichkeit von Wundheilungsstörungen, Infektionen der Wunden sowie Spätinfektionen des eingebrachten Fremdmaterials mit entsprechender vorzeitiger Entfernung. Zudem erwähnenswert sind die allgemeinen Komplikationsrisiken nach thorakoskopischer sowie offener Chirurgie am Brustkorb und die Möglichkeit stärkster Schmerzen kurz postoperativ. Die langfristige Einnahme von Schmerzmedikamenten ist keinesfalls eine Seltenheit und muss bedacht werden. In die Aufklärung der vor allem jungen Patienten sind auf jeden Fall die Angehörigen (Eltern) einzubinden.

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Welche Nachsorge ist erforderlich?

Die Schmerztherapie richtet sich nach der Schmerzsymptomatik des Patienten. Baldmöglichst sollte ein Röntgenthoraxbild in zwei Ebenen durchgeführt werden, um nun neben der Stabposition auch den korrigierten Trichterbrust-Index ausmessen zu können. Das Fadenmaterial wird am 10. postoperativen Tag bei reizlosen Wundverhältnissen gezogen, zu diesem Zeitpunkt ist auch die Entlassung des Patienten möglich, wobei auf ausreichende Schmerzfreiheit auch unter ambulanten Bedingungen geachtet werden sollte. Ein ambulanter Vorstellungstermin mit Röntgenkontrolle sollte zwei Wochen nach Entlassung, 4 Wochen nach Entlassung sowie anschließend in 3-monatlichen Abständen erfolgen.

Bereits präoperativ ist der Patient darauf hinzuweisen, dass in den 3 Monaten nach Operation drehende Bewegungen des Oberkörpers gegen den Rumpf vermieden werden müssen. Während der ersten 4 Wochen postoperativ sind vor allen Dingen die Atemmuskulatur, die Brustkorbmuskulatur sowie die Bauchmuskulatur zu kräftigen, wobei das Aufrichten auf dem Bett nur in Blockbildung ohne Rotation des Oberkörpers gegen das Becken stattfinden sollte. Nach 4 Wochen kann langsam die körperliche Belastung aufgebaut werden, ab der 6. Woche sind auch Kräftigungsübungen wie Fahrradfahren, Joggen oder Schwimmen mit symmetrischer Körperbelastung erlaubt. Krafttraining für Rücken- und Brustmuskulatur nach Ablauf von 3 Monaten, wobei hier dann auch die komplette Beweglichkeit freigegeben werden darf. Während des gesamten Zeitraums der Bügel-Implantation sind Kontaktsportarten sowie akute Krafteinwirkungen (Fußball, Torwart) zu vermeiden, wobei allgemeine sportliche Betätigungen wie auch Ski- oder Snowboardfahren nach Ablauf von 6 Monaten erlaubt sind.

Die Stabentfernung erfolgt frühestens nach 3 Jahren postoperativ nach vorheriger Röntgenkontrolle. Die Stabentfernung erfolgt in Vollnarkose, wobei die Peridualanästhesie für diesen Eingriff nicht erforderlich ist. Die Wunden werden wiedereröffnet, die Fixierungsplatten vom Stab gelöst und anschließend der Stab gedreht und entfernt.

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Wo kann ich mich beraten oder operieren lassen?

Eine Beratung über die Möglichkeiten einer Operation bei Trichterbrust erfolgt am besten in Krankenhäusern die große Erfahrung in der minimal-invasiven Operationstechnik des Brustkorbes haben (Kliniken für Thoraxchirurgie).

Kryotherapie: Neues Verfahren im Kampf gegen Lungenkrebs

{FOTO Dr. Ludger Hillejan, Chefarzt der Klinik für Thoraxchirurgie im Krankenhaus St. Raphael Ostercappeln, rückt dem Lungenkrebs mit der neuen Kryotherapie zu Leibe. }

Dr. Ludger Hillejan, Chefarzt der Klinik für Thoraxchirurgie im Krankenhaus St. Raphael Ostercappeln, rückt dem Lungenkrebs mit der neuen Kryotherapie zu Leibe.

(eb/pr) Ostercappeln/Osnabrück, 6. Januar 2010 / Im Krankenhaus St. Raphael Ostercappeln wird jetzt die Kryotherapie als neues Verfahren zur Behandlung von Lungenkrebs eingesetzt. Dabei wird den Tumoren mit Eis zu Leibe gerückt. Die christliche Niels-Stensen-Klinkengesellschaft, die das Krankenhaus betreibt, geht davon aus, dass sich mit dem neuen Verfahren die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten in der ganzen Region verbessern.

Das neue Gerät wurde in der Klinik für Torax-Chirurgie des Krankenhauses aufgestellt, die nach eigenen Angaben mit jährlich rund 800 Tumor-Operationen zu den größten Schwerpunkteinrichtungen dieser Art in Deutschland gehört. Über 400 Patienten mit Lungenkrebs werden jedes Jahr neu diagnostiziert. "Wir können mit dieser innovativen Methode endlich eine Lücke bei der Behandlung endobronchialer Tumoren schließen", sagte Chefarzt Dr. Ludger Hillejan.

Bei der so genannten Kryotherapie wird während einer Bronchienspiegelung der Tumor mit Stickstoff vereist und anschließend entfernt. Das Verfahren kann sowohl in Vollnarkose als auch unter lokaler Betäubung durchgeführt werden.Die meist schwer kranken Patienten werden während der Narkose ohne Gefahr mit hohen Sauerstoffkonzentrationen beatmet. Das ist bei Hitze nutzenden Verfahren wie zum Beispiel der Laserbehandlung nicht möglich. Hierdurch sinkt nach Angaben des Krankenhauses das Narkoserisiko. Auch Stent-Träger könnten ohne die Gefahr einer Entflammung behandelt werden. Mit der Kryotherapie sollen zudem deutlich seltener Blutungen aus den Tumoren auftreten.

Die neue Methode eigne sich sogar für die Entfernung von Fremdkörpern, die mit herkömmlichen Zangen oft kaum greifbar seien. Der Fremdkörper werde einfach mit der flexiblen Sonde angefroren und dann beseitigt. Auch in der Diagnostik bringe die Kryotherapie große Vorteile: Mit ihr ließen sich besonders große sowie sehr gute Gewebeproben gewinnen und präzise auswerten

 

 


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