Thoraxchirurgie

Die Thoraxchirurgie der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie und am Universitätsklinikum Leonardo da Vinci bietet das gesamte Spektrum der allgemeinen und septischen thoraxchirurgischen Diagnostik und Therapie. Es besteht für die thoraxchirurgischen Krankheitsbilder eine enge interdisziplinäre Kooperation im Sinne eines Organzentrums. In Zusammenarbeit mit der Pneumologie, der Onkologie, der Klinik für Strahlentherapie, der Klinik für Anästhesie, dem Institut für Radiologie und dem Institut für Pathologie wird für jeden Patienten ein stadiengerechter und individuell optimal angepasster Therapieplan aufgestellt. 

Als Thoraxchirurgie wird die operative Behandlung sämtlicher angeborener und erworbener Erkrankungen der Lunge, des Rippenfell, der Brustwand und des Mittelfellraums bezeichnet. Die Behandlung von Tumor- Erkrankungen des Thorax (Onkologische Chirurgie) steht hierbei eindeutig im Vordergrund (insbesondere die Behandlung des Lungenkrebs/ Bronchialkarzinom).
Die Asklepios Klinik Harburg ist als Kompetenzzentrum und als eine der großen Thoraxkliniken Deutschlands anerkannt. Die operative Versorgung von Thoraxpatienten wird hier auf höchstem Qualitätsniveau sichergestellt.
In unserer Abteilung Thoraxchirurgie wird das gesamte Operationsspektrum einer Thorax-Klinik der Maximalversorgung, einschließlich der Kinder-Thoraxchirurgie, abgedeckt (mit 24h-Bereitschaft, über das gesamte Jahr, auch an Wochenenden und Feiertagen). Neben der offenen Thoraxchirurgie (mit Eröffnung der Brustkorbhöhle) werden viele Operationen als minimal-invasive Operationen durchgeführt (ca. 30%).

 

  • Allgemeine Thoraxchirurgie;
  • Tumorchirurgie: Bronchialkarzinom, Tracheal-, Mediastinal-, Zwerchfell-, Thoraxwand- und Metastasenchirurgie, broncho-und angioplastische Eingriffe;
  • Septische Chirurgie;
  • Emphysemchirurgie;
  • Minimalinvasive Techniken (Videothorakoskopie, Mediastinoskopie):
  • Thymektomie bei Myasthenia gravis
  • Thorakale Sympathektomie bei Hyperhidrosis
  • Palliative und diagnostische Eingriffe bei metastasierten Tumorleiden und malignen Pleuraergüssen
  • Diagnostische Eingriffe bei interstitiellen Lungenerkrankungen
  • Volumenreduktion bei chronischem Lungenemphysem
  • Partielle Pleurektomie und Apexresektion bei Pneumothorax
  • Plastisch- rekonstruktive Thoraxwandchirurgie

Das thoraxchirurgische Spektrum umfasst alle konventionellen und minimal- invasiven Eingriffe und Techniken an Trachea, Bronchien, Lunge, Mediastinum und Brustwand. Dieses umfasst u.a. die Tumorchirurgie mit rekonstruktiven Operationsverfahren am Bronchial- und Lungengefäßsystem sowie an der Luftröhre. Diese aufwendige Operationstechnik vermeidet bei vielen Patienten den unnötigen Verlust von gesundem Lungengewebe. Zum Standard gehören die Chirurgie des chronischen Emphysems gehört ebenso wie die plastisch chirurgische Rekonstruktion der Brustwand sowie auch die operative Behandlung von Myasthenia gravis, übermäßiges Schwitzen der Hände etc.

Minimalinvasive Thoraxchirurgie

 

Einen hohen Stellenwert nimmt die minimal- invasive Thoraxchirurgie ein, die in ca. 25 % der Fälle Anwendung findet. Über drei kleine Schnitte von 1,5 - 2,0 cm Länge können mit Hilfe eines Videoübertragungssystems patientenschonende Operationen durchgeführt werden. Das bedeutet für den Patienten weniger postoperative Beschwerden, rasche Erholung von der Operation, frühe Mobilisation sowie eine kurze Aufenthaltsdauer in der Klinik. Die Viedeoassistierte Thorakoskopie (VATS) kann für die Thymektomie bei Myasthenia gravis, die thorakale Sympathektomie bei Hyperhidrosis (Schwitzen), für palliative und diagnostische Eingriffe bei metastasierten Tumorleiden und malignen Pleuraergüssen, diagnostische Eingriffe bei interstitiellen Lungenerkrankungen, Volumenreduktion bei chronischem Lungenemphysem und zur Behandlung des Pneumothorax eingesetzt werden.

Das nicht- kleinzellige Bronchialkarzinom NSCLC ist das häufigste Lungenkarzinom und findet sich bei etwa 82 % der Lungenkarzinompatienten. Die radikale Tumorresektion ist das Ziel des operativen Eingriffs. Broncho- und angioplastische Operationsverfahren werden zum Erhalt von gesundem Lungengewebe eingesetzt. Dabei werden tumorbefallene Anteile der Lunge entfernt und gesunde Anteile wieder in den Bronchial- und Gefäßbaum eingefügt. In lokal fortgeschrittenen Tumorstadien kommen neoadjuvante Therapiemaßnahmen (Chemotherapie vor Operation) zum Einsatz. Metastasen entwickeln sich bei dieser Tumorart vorwiegend in der Lunge, der Leber, des Knochensystems und des Gehirns.  Etwa 40 % der Patienten kommen für eine Operation in Betracht, die heute in zunehmendem Maße allerdings nicht mehr allein und isoliert erfolgt, sondern vielmehr in enger zeitlicher Abstimmung mit der Bestrahlung und der Chemotherapie zum Einsatz kommt (multimodale Therapie). Die Therapie des NSCLC (non small cell lung cancer) schließt die drei Therapieverfahren Chirurgie, Bestrahlung und zytostatische Therapie ein.

Für Karzinome ohne Metastasennachweis mit begrenzter Tumorausdehnung bietet die Operation die besten Heilungschancen und ist damit allen anderen Therapieverfahren überlegen. Standardverfahren sind die Entfernung eines Lungenlappens (Lobektomie) und organerhaltende Operationen (Manschettenresektionen an den Bronchien und den Lungengefäßen) sowie die Entfernung eines ganzen Lungenflügels (Pneumonektomie). Der Zugang erfolgt meist über einen Brustwandschnitt. Auch die minimalinvasive Technik kann hier eingesetzt werden. Mit den sogenannten organerhaltenden Operationen gelingt es heute häufig, die Pneumonektomie, die früher chirurgisches Standardverfahren war, bei gleicher Radikalität zu umgehen. Dies verbessert die Lebensqualität des Patienten und die Vorraussetzungen für eine unter Umständen später notwendig werdende Strahlen- oder Chemotherapie. Manchmal sind Erweiterungen der Eingriffe (Mitnahme benachbarter Strukturen wie Brustwand, Mittelfellorgane und Zwerchfell) notwendig. Hierzu gehört auch die Erweiterung in die Bereiche der unteren Luftröhre (Trachea) (Bifurkationsresektion). Die Lymphknoten werden aus diagnostischen Gründen systematisch entfernt. Dadurch erhält man eine exakte postoperative Beschreibung der Tumorausdehnung. Dies ist wichtig für das weitere therapeutische Vorgehen. Während der Operation wird an den jeweiligen Absetzungsstellen durch Schnellschnittuntersuchungen die Radikalität gesichert. In besonderen Fällen, wie z. B. beim Pancoasttumor (Ausbrechertumor), ist eine präoperative Bestrahlung der Tumorregion, die anschließende Operation sowie eine postoperative Radiatio ("Sandwichtechnik'') sinnvoll. Für Patienten mit lokal fortgeschrittenem nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom (T4 und/oder N3) kommt ein chirurgisches Vorgehen in Ausnahmefällen in Betracht und erfordert häufig den Einsatz zusätzlicher angioplastischer Techniken. Bei Patienten mit nicht so großer Tumormasse und gutem Allgemeinzustand bietet eine hochdosierte Strahlentherapie einen alternativen Therapieansatz. Eine Chemotherapie kommt diesem Tumorstadium in Betracht, sollte aber im Rahmen klinisch kontrollierter Studien erfolgen. Ein interessanter neuer Ansatz ist die sogenannte "neoadjuvante Chemotherapie''. Im Rahmen dieser Induktionstherapie ist eine Verbesserung der lokalen Tumorsituation möglich, so daß eine Operation auch unter kurativer Zielsetzung möglich wird. Dieses Konzept ist derzeit Gegenstand klinischer Studien.

Ein kleinzelliges Bronchialkarzinom wird bei etwa 18 % aller Bronchialkarzinompatienten diagnostiziert. Im Vergleich zum NSCLC wächst das SCLC schneller, metastasiert früher und findet sich somit bei Diagnosestellung häufiger in einem fortgeschrittenen Tumorstadium. Bei diesen Tumoren spielt die Operation als initiale therapeutische Maßnahme nur eine untergeordnete Rolle und hat in erster Linie diagnostische Bedeutung. Das SCLC wird insbesondere aufgrund klinischer Erwägungen nach wie vor dem Tumorstadium limited disease oder extensive disease zugeordnet. 

Das maligne Pleuramesotheliom wird auch als Rippenfellkrebs bezeichnet. Er gehört zu den selteneren Tumorerkrankungen, hat aber eine hohe klinische und sozialpolitische Bedeutung. Es ist die bedeutendste Berufskrebserkrankung, da es sich häufig (nicht ausschließlich) bei Angehörigen von Berufsgruppen entwickelt, die in ihrem beruflichen Leben mit Asbest in Berührung gekommen sind. Der Verdacht auf das Vorliegen eines Pleuramesothelioms ist deshalb umgehend der zuständigen Berufsgenossenschaft mitzuteilen, auch wenn die Exposition schon mehrere Jahre zurückliegt. Das maligne Pleuramesotheliom wird selten im Frühstadium diagnostiziert. Erste Hinweise auf seine Existenz ergeben sich aus unspezifischen thorakalen Symptomen, wie z. B. progrediente Belastungsatemnot, Dyspnoe, thorakaler Druck bzw. thorakale Schmerzen. Schon frühzeitig kann es zur Ausbildung von Pleuraergüssen kommen. Das Pleuramesotheliom wächst schalenartig dem Rippenfell und dem Lungenfell folgend und kann somit die Lunge beträchtlich zurückdrängen sowie den gesamten inneren Brustraum ausmauern.  Die besten Behandlungsergebnisse beim malignen Pleuramesotheliom sind durch die Operation zu erzielen. Das maligne Pleuramesotheliom wird meist interdisziplinär behandelt. In Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten und der onkologischer Situation werden verschiedenste Verfahren eingesetzt. Diese reichen von der palliativen Pleurodese über die Dekortikation bis hin zu einem trimodalen Behandlungskonzept mit induktiver Chemotherapie, anschließend radikaler erweiterter Pleuropneumonektomie und postoperativer intensitätsmodulierter Radiotherapie.

Durch die operative Entfernung von Lungenmetastasen kann das Langzeitüberleben bei metastasierten Tumorerkrankungen verbessert werden. Bösartige Tumoren können Metastasen (Tochtergeschwülste) setzen. Die Lunge ist neben der Leber, den Knochen und dem Gehirn sehr häufig der Zielort einer solchen Metastasierung. Obwohl prinzipiell alle bösartigen Tumoren Lungenmetastasen setzen können, kommt dies besonders häufig bei Nierenzellkrebs, Tumoren aus dem Hals- und Kopf-Bereich, Dickdarmkrebs, Hodenkrebs, Brustkrebs, Knochenkrebs und Hautkrebs vor. Auch eine Vielzahl von Metastasen kann durch gewebeschonende Verfahren entfernt werden. Die systematische mediastinale Lymphknotendissektion ist wie auch bei Tumoroperationen in anderen Regionen Bestandteil eines solchen Eingriffes. Nach Diagnosestellung von Lungenmetastasen muß interdisziplinär mit Onkologen, Pneumologen und Strahlentherapeuten geklärt werden, welche Therapie für den Patienten die besten Chancen bietet. Die enge Kooperation der verschiedenen Fachdisziplinen ist hier die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Die einzelnen Metastasenherde werden mit speziellen Klammernahtgeräten keilförmig aus dem Lungengewebe herausgeschnitten. Die Resektion (Entfernung) eines Lungenlappens kann bei sehr großen Metastasen erforderlich sein. Sind Metastasen in beiden Lungenflügel vorhanden, kann man über eine Brustbeinschnitt zu den Lungen gelangen, die Übersicht ist aber durch den seitlichen Brustbeinschnitt besser. Technisch schwierig zu entfernende, beidseitige Metastasen erfordern daher zwei separate Operationen von der Seite her. In besonderen Fällen ist es auch möglich, die Entfernung einzelner Herde mit Videotechnik durchzuführen (Minimal invasive Chirurgie).

Brustwandtumoren können sowohl gutartig (benigne), als auch bösartig sein (maligne). Zu unterscheiden sind hier primäre Tumore und sekundären Brustwandtumore (Metastasen extrathorakaler Tumoren wie auch infiltrierende Mamma-, Bronchial-, Rippenfell- und Mediastinaltumoren). Die Technik der Tumorentfernung ist abhängig von Tumorgröße, -lage und -art. Vorrangiges Ziel ist die vollständige Resektion im Gesunden, wobei aus Gründen der Radikalität manchmal auch angrenzende Lungen- oder Mediastinalstrukturen mitentfernt werden müssen. Die Behandlung kann je nach Fall unter der Zielsetzung der Heilung (Kuration) erfolgen. Aber auch zur Linderung von Symptomen (Schmerzen) oder zur Verhinderung von drohenden Komplikationen (Aufbrechen des Tumors bei Überschreiten der Haut ) kann eine Resektion sinnvoll sein (Palliation). Teilweise entstehen durch die Operation große Defekte, die Rekonstruiert werden müssen. Dabei muß die Atemmechanik wiederhergestellt werden und der mechanische Schutz für Herz und Oberbauchorgane muß gewährleistet sein. Dies erreicht man durch den Einsatz von nicht resorbierbaren Kunststoffnetzen. Sind ausreichend Weichteile über dem Kunststoffnetz vorhanden, können sie einfach primär verschlossen werden. Mußten auch größere Weichteildefekte (Muskel, Haut) gesetzt werden, müssen Muskeln aus anderen Regionen verschoben oder verpflanzt werden. Auch Fettgewebe aus dem Bauchraum (großes Netz) kann an einem Gefäßstiel auf die Bauchwand verpflanzt werden. Größere Weichteildefekte werden in Kooperation mit plastischen Chirurgen versorgt.

Mediastinaltumoren (Tumoren des Mittelfellraumes) Als Mediastinum (Mittelfell) wird der Raum zwischen Brustbein und Brustwirbelsäule bezeichnet. Zur Seite hin wird dieser Raum von den beiden Lungen begrenzt. Nach unten bildet das Zwerchfell eine Grenze. Zum Hals hin endet das Mediastinum etwa in Höhe der ersten Rippe. Die wichtigsten Organe im Mediastinum sind das Herz und die großen Gefäße, die Speiseröhre (Ösophagus), die Thymusdrüse, die Luftröhre mit den Hauptbronchien und die großen Lymphgefäße (Ductus thoracicus). Je nachdem, welchem Organsystem diese Tumoren entspringen, ergeben sich ihre Lage und auch ihre Therapie. Gelegentlich wächst die Schilddrüse vom Hals her in das Mediastinum ein und kommt hier hinter dem Brustbein zu liegen. Die Behandlung besteht in der operativen Entfernung. Meist gelingt dies vom Hals her, selten ist auch eine Spaltung des Brustbeins erforderlich. Die Thymusdrüse ist unmittelbar hinter dem Brustbein gelegen. Im Säuglings- und Kindesalter hat sie eine Funktion bei der Bildung des Immunsystems. Im Erwachsenenalter verliert sie ihre Funktion. Aus dieser Drüse können Tumoren entstehen. In Zusammenhang mit diesen Tumoren kann eine neurologische Erkrankung auftreten, bei der die Patienten sehr leicht ermüden (Myasthenia gravis). Die Therapie besteht in einer radikalen Entfernung des Tumors. Diese kann heute minimalinvasiv durchgeführt werden. Bei Lymphdrüsenvergrößerungen hat die Thoraxchirurgie die Aufgabe, eine Gewebeprobe für eine exakte mikroskopische Diagnose zu sichern. Aus versprengten Keimzellanteilen aus der Embryonalentwicklung können sich sogenannte Keimzelltumoren entwickeln. Hier gibt es sowohl gutartige wie auch bösartige. Die gutartigen sollten primär operativ entfernt werden. Die bösartigen Keimzelltumoren sollte zunächst einer Chemotherapie zugeführt werden. Die Chirurgie hat hier die Aufgabe, verbliebene Tumoranteile nach Chemotherapie zu entfernen.


Die Behandlung des Pleuraempyems (Rippenfellvereiterung) erfordert nach der operativen Ausräumung der gekammerten Pleuravereiterungen meist eine Spülbehandlung, die sich über mehrere Wochen erstrecken kann. Diese wird oft stationär begonnen und ambulant fortgesetzt bzw. zum Abschluss gebracht. Die ambulante Betreuung findet in der Chirurgischen Poliklinik statt.

Videoassistiert thorakoskopische Eingriffe werden v.a. bei Pneumothorax, unklarem Lungenrundherd, zur Thymektomie, Ergussentlastung, beim Pleuraempyem oder zur Diagnostik von Lungengerüsterkrankungen durchgeführt. Kleine Incisionen von etwa 2 cm Länge ermöglichen das Einführen spezieller Instrumente in den Brustraum. Die Entnahme von Lungen- oder Pleuragewebe, die Abtragung von Bullae oder eine Pleurodese (Verklebung des Rippenfells) ist mittels dieses minimalinvasiven Verfahrens möglich. Die thorakale Sympathektomie zur Behandlung der Hyperhidrosis wird ebenfalls thorakoskopisch durchgeführt.

Eine besondere Bedeutung kommt der Patientenbetreuung in palliativer Intention zu.

Gibt es aufgrund des fortgeschrittenen Tumorstadiums keine kurative Behandlungsoption mehr, wird jeder Einzelfall in der interdisziplinären Palliativ-Konferenz besprochen, in welcher in Zusammenarbeit mit allen notwendigen Spezialisten die bestmögliche palliative Behandlungsstrategie entwickelt wird.


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